第38章 胃十二指肠疾病

1、1,第三十七章 胃十二指肠疾病,第一节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,2,1-1十二指肠溃疡的外科治疗,a：十二指肠溃疡的特点： 多见于30岁左右男性； 有明显节律性的上腹痛； 常有周期性发作（秋冬季）； 抗酸药敏感。,3,1-1十二指肠溃疡的外科治疗,b：手术适应症： 十二指肠溃疡发生严重并发症 内科治疗无效者： . 经三个疗程的正规内科治疗无效者 （溃疡不愈合）； . 病史长，频繁发作，症状重 ； 溃疡大，球部变形严重； 即往有并发症者。 （经一疗程的内科治疗不缓解者）,4,1-2 胃溃疡的外科治疗,a：胃溃疡的分型：,型： 型： 型； 型：,m,u,l,5,1-2 胃溃疡的外科治疗,b：胃溃

2、疡的特点 ： 腹痛的节律性、周期性不明显，40-60岁，餐 后0.5-1小时痛，进食后缓解； 长期内科治疗并发症发生率、死亡率高于外 科治疗； 胃溃疡患者年龄大，多体弱，一旦发生并发症死 亡率高； 约5%可以发生恶变； 临床很难鉴别溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌。,6,1-2 胃溃疡的外科治疗,c：手术适应症： 严格的内科治疗（8-12周），溃疡不愈 者； 有溃疡病素质者（内科治疗治愈后继 续用药过程中复发者，特别是半年 至一年内复发者）； 发生溃疡并发症者 复合溃疡 直径大于2.5cm的巨大溃疡或可疑恶变 者，还有45岁以上者。,7,1-3 胃十二指肠溃疡 急性穿孔,a：临床特点： .即往有溃疡病

3、史（约10%没有），近日有情 绪波动等诱因； .突然发生的剑突下，上腹部疼痛，呈刀割样； .常伴有恶心、呕吐、脉速、出汗； .全腹呈板状，腹膜刺激症明显（上腹）， 肝浊音界宿小（75）； .x线有腹腔内游离气体（80%）。,8,1-3 胃十二指肠溃疡 急性穿孔,b：鉴别诊断： 急性胰腺炎； 急性胆囊炎； 急性阑尾炎。,9,1-3 胃十二指肠溃疡 急性穿孔,c：治疗： 非手术治疗：若6-8小时后病情加重时 即行手术 手术治疗： * 穿孔修补术：有严重的伴发病 术前有休克，穿孔超过8小时。 * 彻底的溃疡手术：穿孔小于8 小 时，无严重的伴发病。,10,1-4 胃十二指肠溃疡出血,11,1-4 胃

4、十二指肠溃疡出血,a：临床特点： .呕血，柏油样便或较红的黑便； 心慌、口渴、眩晕及贫血、休克表现； 可有腹胀、肠鸣音亢进，诺有较明显 的腹痛患者注意有无并发穿孔； 实验室：rbc、hb、红细胞比容下降； 胃镜可以确诊，24小时内70-80%阳性 率。,12,1-4 胃十二指肠溃疡出血,b：鉴别诊断： .应激性溃疡; .胃癌; .食管下段、胃底v曲张出血（肝硬 化）; .胆道出血相鉴别。,13,1-4 胃十二指肠溃疡出血,c：治疗： 非手术治疗； （主要是失血性休克的防治） 包括： 补充血容量、 给氧、镇静、抗酸药物、 急诊胃镜（确诊、止血）。,14,c：治疗：,手术治疗：(约有5-10%的病

5、人需手术治疗) *手术适应症： a. 严重大出血，短期内出现休克 b. 经6-8小时输血600-900ml或24小时1000ml以 上才能保证比容者 c. 不久前曾有大出血者 d. 正在抗酸药治疗中大出血者 e. 年龄大于60岁 f. 合并幽门梗阻 *最好是48小时内进行！,15,1-5 胃十二指肠溃疡 瘢痕性幽门梗阻,（痉挛性的、炎症水肿性、瘢痕性的） a：临床特点： 突出的症状是呕吐；（量，性质） 查体可见胃形、胃蠕动波及振水音； 常伴有腹水、低k、低cl性碱中毒； x线上有胃扩张，钡餐见24小时后 钡剂仍留有者。,16,1-5 胃十二指肠溃疡 瘢痕性幽门梗阻,b：鉴别诊断及治疗： 治疗：

6、选择手术治疗。 注意：术前纠正水电解质、营养支持， 胃清洗4-5天。,17,1-6 手术方式,1-6-1胃切除术： 胃大部切除术有3种：,b-；,b-；,胃空肠 roux -en-y吻合；,18,a：胃大部切除能够治疗 消化性溃疡的依据：,.切除了整个胃窦粘膜， 胃泌素分泌下降， 胃内的胃酸减少； .切除了大部分胃体， 减少了胃酸分泌， 头相、胃相均少； .切除了溃疡好发部位 .切除了溃疡本身。,切除线,19,b：手术的基本要求：,.切胃达60%，也有人 提出胃溃疡为50%； .尽可能切除溃疡； .b-时： 取空肠的位置， 结肠前8-10cm， 结肠后6-8cm； .吻合口3-4cm，2横指

7、.吻合口与横结肠的位置,20,c：术后并发症(早期）,.术后出血；（ 300ml) .十二指肠残端破裂（漏）; .胃肠吻合口瘘; .术后呕吐; .残胃无力症 输入端梗阻， .术后梗阻 吻合口梗阻， 输出段梗阻。 .倾倒综合症; 早期：进食30分钟后 晚期：低血糖综合症， (进食后2-4小时后),21,c：术后并发症（远期）,.碱性反流性胃炎； .上腹或胸骨后持续灼痛， 进食后加重，抗酸药无效。 *三联症 . 胆汁性呕吐，呕吐后腹痛依旧， 体重减轻或贫血。 .胃镜；胃粘膜充血、水肿、 糜烂易出血，胃液无酸。 .吻合口溃疡； .营养性并发症 ； . 体重减轻 . 贫血 . 腹泻、脂肪泻 . 骨病，

8、30%代谢性骨病 .残胃癌；多在20-25年后发生。,22,1-6-2 胃迷走n切断术,a：手术类型： 迷走神经干切断 选择性迷切 高选迷切 b：并发症； 吞咽困难， 发生率 为10-15% 胃小弯缺血、坏死 腹泻，约1/3发生,23,1-7 应激性溃疡 stress ulcer,a.病因： 严重损伤;（curling溃疡、cushing溃疡） 重度感染，长时间休克。 ( 粘膜缺血，胃酸分泌增多而粘液屏障分解所致) b.临床特点： 突出的症状是无事先自觉症状的 上消化道出血、穿孔（呕血、便血）； 多在伤后几天出现，呈间歇性发作； 糜烂、溃疡（多为小于1.0cm，常多发）； 最可靠的诊断胃镜。（

9、钡透5-10%的阳性率）,24,1-7 应激性溃疡,c:防治 *50%死亡率（伴有此病时） .积极治疗原发病，抗休克等； .积极选用预防用药，h-阻滞剂； .胃内灌注止血药； .必要时手术治疗。,25,第二节 胃癌 （carcinoma of stomach）,2-1 病因 a. 胃的一些良性疾病可能发生病变 .胃溃疡; .胃息肉，特别是直径大于2者 约10%恶变; .胃切除术后（b-）; .萎缩性胃炎，肠上皮化生，可发生恶变； .胃粘膜上皮异型性增生。,26,2-1 病因,b：环境与饮食有关 c：胃幽门螺旋杆菌 幽门螺旋杆菌感染；,亚硝胺增多（胃内）； hp产物的恶性作用。,27,2-2 病

10、理,* 胃癌发生在胃窦部50%，其次为贲门20%左右， 胃体者较少。 a：早期胃癌; (病变局限在粘膜及粘膜下层) b:进展期胃癌或称中、晚癌; borrmann .（结节、菜花样突出） .（溃疡） .（溃疡浸润） .（弥漫性）,28,2-2 病理,c：1987年国际抗癌联盟分期：ptnm分期：,t1,t2,t3,t4,n0,n1,n2,n3,m1,a,a,a,a,b,b,b,b,29,2-2 病理,e：胃癌转移： .直接浸润 .淋巴浸润 .血行转移 .腹膜转移,30,2-3 诊断,*胃癌病人早期多无明显的临床症状。 x线检查 胃镜 （病理） 超声,31,2-4 治疗,a：治疗原则： .尽早手术; .对中晚期胃癌,术后补以综合治疗； .不能行根治术者，姑息性切除， 并补以综合治疗； .没有办法手术者，对症治疗。,32,2-4 治疗,b：胃癌的手术治疗： .基本要求；.是离肿瘤边缘 5cm以上， .当幽门附近时切除 幽门下3的十二指肠， .当然胃癌手术时 切除大小网膜 及所属淋巴结。,3cm,5cm,33,2-4 治疗,.清除淋巴结的表示 .手术的根治程度：a、b、