动脉穿刺置管术及IBP

1、动脉穿刺置管术及ibp,1,动脉穿刺置管术,【适应证】 1、各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术（经静脉快速输血后境况未见改善，需经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量） 2、体外循环心内直视术 3、需行低温和控制性降压的手术 4、严重低血压、休克等需反复测量血压的手术 5、需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人 6、需要持续应用血管活性药物者 7、呼吸心跳停止后复苏的病人 8、不能行无创测压者 9、施行特殊检查或治疗，如选择性血管造影或治疗，心导管置入、血液透析治疗等,2,动脉穿刺置管术,【禁忌证】 1、局部感染 2、凝血功能障碍 3、动脉近端梗阻 4、雷诺现象 5、脉管炎,3,雷

2、诺现象,也称雷诺综合征。特点是肢端接连出现苍白、发紫和潮红三相反应，多发生于上肢，两侧对称，也可累及下肢，或同时波及上下肢，偶尔发生于耳朵、鼻端、颊部或领部。常因寒冷或情绪激动而诱发。发作时先手指发凉、皮肤明显苍白、发僵，甚至手指活动困难，同时有麻木和针刺的感觉，继而颜色加深，呈深红色或青紫色，严重时部分指甲也发紫，之后皮肤颜色变浅，呈弥漫性潮红，跳动感觉增强，最后恢复正常。反复发生的雷诺现象可使局部发生溃疡、萎缩、硬化以至坏疽。但更多见的是手指（足趾）的各种营养变化，往往指端变尖或柠状 指甲也可以扭曲变形。 雷诺现象可分为原发和继发性两种。前者病因不明，是一种良性的肢端小动脉痉挛症，也称雷诺

3、病，多见于女性。后者继发于其他疾病，即雷诺现象在其他疾病中的表现。最近研究表明，雷诺现象不仅累及肢端，在结缔组织疾病患者的内脏也可发生雷诺现象，主要累及肺脏、心脏、脑和肾脏，至于雷诺现象能否对内脏器官造成损害各家报道不一。,4,【动脉置管部位】桡动脉,先经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。桡骨茎突处位置表浅，走形直，常选作穿刺部位,5,allen试验,1、术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉； 嘱患者反复用力握拳和张开手指57次至手掌变白； 2、松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化

4、3.手掌颜色的转红时间，正常15秒系血供不足，一般7秒为allen试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺,6,桡动脉穿刺置管方法,患者平卧，上肢外展，掌侧向上，腕下垫纱布卷 ，四指固定使腕部呈背曲抬高30-45 在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端0.5cm处为穿刺点 常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤成30角，向桡动脉直接刺入 见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出 如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进 穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定,法,7,动脉穿刺置管术,【动脉置管部位】 肱动脉 常在

5、肘窝部穿刺，肱动脉的外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经。肱动脉与远端的尺桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响前臂和手部的血供 腋动脉 离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，适用于较长时间置管，但导管固定较困难，易发生曲折。 足背动脉和尺动脉 较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低 股动脉 遇其他动脉穿刺困难是可选用，穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性，但护理较困难，置管时间较长易发生感染,8,动脉穿刺置管术,【并发症】 1、最主要的并发症是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体远端缺血坏死的报道，与置管时间，套管针的粗细及原有疾病等有关 2、局部血肿 3

6、、感染 4、假性动脉瘤(假性动脉瘤 (pseudoaneurysm，psa)指动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。) 5、动静脉瘘,9,动脉穿刺置管术,【并发症的预防】 1、桡动脉穿刺置管必须做allen试验 严格无菌操作 2、避免反复穿刺，减少动脉损伤 3、采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4u/ml，冲洗速度为2-3ml/h 4、发现凝血块应吸出，不可注入 5、套管针不宜太粗 6、如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位 导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天,10,ibp,【优点】 1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过

7、程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。 2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。 3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。 4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦,11,动脉波形图,12,动脉波形解读,正常压力波形分为升支，降支，重搏波。 升支： 表示心室快速摄血进入主动脉，到顶峰为收缩压，正常值为100-140mmhg； 降支： 表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。 之后动脉内压力继续下降至最低点，形成舒张压，正常值为60-90mmhg. 压力向外周动脉的传导比血流快，压力传播速率为10m

8、/s，而血流速率为0.5m/s，故身体各部的动脉波形有差别，越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低,13,动脉波形之异常波形,14,nibp与ibp测量值比较,无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10 mmhg，有明显动脉硬化者（动脉波形图呈大动脉弹性减退）这种差距更大（可达30 mmhg），在正常血压者中约为6 mmhg。,15,ibp留置期要点,1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。 2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。 3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmhg.,16,4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。 5、动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡. 6、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。,17,7、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。 8、保