糖尿病足护理查房-文档资料

1、2021/4/6,1,糖尿病足护理查房,2018-6-29,2021/4/6,2,主要内容,疾病相关知识介绍 病史汇报 护理诊断 护理措施 健康教育,2021/4/6,3,糖尿病足的定义 -王学萌,WH0对糖尿病足的定义是：下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 整体情况： 10-15%的糖尿病患者将患糖尿病足 80糖尿病足患者的足部溃疡，由于外伤引起 85的糖尿病足截肢患者是由于足溃疡引起 4060的非创伤性截肢发生于糖尿病足患者,2021/4/6,4,病变基础,血管病变： 是由高血糖，蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，

2、血液的高粘稠、高凝状态以及下肢血液循环的特点等诸多因素引起。 神经病变： 是由保护性感觉减弱或丧失、足部生物力学的改变等因素引起。,2021/4/6,5,糖尿病足成因分析图解,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,截肢,2021/4/6,6,病例汇报-邵红艳,2021/4/6,7,患者老年男性发育正常，营养好，神志清，精神差 ，呼吸平稳，自主体位。患者4年前明确“2型糖尿病、糖尿病足” 等诊断，长期“格列美脲，二甲双胍”等

3、降糖治疗，监测血糖多在10mmol/以下。20余天前热水泡脚后出现右足第四趾破溃，进而出现发黑、流脓并发展至第二第三趾及小趾，伴恶臭踝部及足背皮肤发黑，监测体温在37左右。 遵医嘱给予内科一级护理糖尿病饮食，给予抬高患肢。给予胰岛素降糖、补液、抗血小板凝聚、调脂、抗炎、降压、改善微循环、营养神经、纠正电解质紊乱及糖尿病足清创换药等处理。,2021/4/6,8,临床表现与体征 -李翠翠 糖尿病足早期症状,下肢血管病变： 脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。 出现伤口时，经久难愈。 糖尿病神经病变 疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失。,2021/4/

4、6,9,疼痛或静息疼,间歇性跛行,肢冷,皮肤颜色改变,糖尿病下肢PAD的主要临床表现,糖尿病周围动脉疾病（PAD）,2021/4/6,10,糖尿病周围神经病变,多发性外围感觉神经病变足部溃疡及截肢的主因。 缓慢进展，远程，血糖过高5到10年后逐渐发生。 感觉神经为主： 感觉神经肢端感觉异常（对称性、下肢比上肢严 重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热感觉） 肢痛- 隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重 运动神经 - 肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。,2021/4/6,11,2021/4/6,12,常见足部诱因导致的损伤,2021/4/6,13,糖尿病足分为湿性坏疽和干性坏疽 湿性坏疽临

5、床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛，功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。 (1)湿性坏疽前期(高危足期)：常见肢端供血正常或不足，局部浮肿，皮肤颜色紫绀，麻木,感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛,足背动脉搏动正常或减弱，常不能引起患者的注意。,2021/4/6,14,(2)湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血泡、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。 (3)轻度湿性坏疽：感染已波及到皮下肌肉组织，或已形成轻度的蜂窝织炎。感染

6、可沿肌肉间隙蔓延扩大，形成窦道，脓性分泌物增多。 (4)中度湿性坏疽：深部感染进一步加重，蜂窝织炎融合形成大脓腔，肌肉肌腱韧带破坏严重，足部功能障碍，脓性分泌物及坏死组织增多。 (5)重度湿性坏疽：深部感染蔓延扩大，骨与关节破坏，可能形成假关节。 (6)极重度湿性坏疽：足的大部或全部感染化脓、坏死，并常波及踝关节及小腿。,2021/4/6,15,干性坏疽糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病人的1/20。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区

7、域发生干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞则干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。,2021/4/6,16,5床杨双全 双侧足背动脉搏动消失，双侧踝、足背部皮肤发黑。左足踇趾部分缺如，拓趾关节掌侧可见胼胝。右足第四趾缺如，跟部可见皮下坏死组织，有脓性分泌物，恶臭，第二、三趾及小趾不同程度溃疡。 患者属于混合型坏疽。,2021/4/6,17,糖尿病足的分级-冯婕,0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。 1级 表面溃疡，临床上无感染。 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。 3级 深度感染，伴有骨组织病变

8、或脓肿。 4级 局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。 5级 全部坏疽。 该患者右足跟部可见坏死的皮下组织，有脓性分泌物，第二，三趾及小趾均不同程度的溃疡，局限性坏疽。由此可见该患者Wagner分级为4级。,2021/4/6,18,抽动脉血气的注意事项-宁兴非,1.局部必须无感染并严格消毒，一般选用股动脉穿刺，严格消毒穿刺点两遍，直径大于5cm，消毒操作者左手食指和无名指至少大于2指节。用已消毒的手指触摸股动脉搏动的位置，摸清它的走向和深度，使动脉恰在手指的下方，在食指感觉的动脉搏动处进针，抽取1-2ml，尽快排出空针内的空气，插入橡胶塞隔绝空气，双手揉搓空针510秒。 2.避免反复多次穿刺，以免形

9、成血肿或局部淤血，（如出现血肿及疼痛及时给予冷敷正确处理） 3.取动脉血必须防止空气进 入 4.采血前提前将采血针反复抽拉，激活肝素 5.标本采集好后应立即送检或（护士较忙无人送时）置入4度冷箱保存，但不应超过2小时，以免细胞代谢耗氧，使PaO2及PH下降，PaCO2开高。 6.填写血气分析申请单要注明采血时间，体温，患者吸氧方法，氧浓度，氧流量，机械呼吸的各种参数等。,2021/4/6,19,佩戴胰岛素泵的常见问题-王华祺,泵显示的剩余药量与实际剩余药量不相符合 （1）装药后进行排气操作时，没有重新设定实际的装药量，而是默认了泵的“2.5CC”（2.5CC是一个默认值，应在这个基础值上加或减

10、来设定实际装药量）； （2）泵在运行的过程中，由于使用者的错误操作进入到“排气画面”，此时虽然没有进行排气操作，但装药量已经发生改变，即变成了泵默认的“2.5CC”，而否认了原来实际的装药量。 解决方法：进入泵的排气画面：“装药量2.5CC”，此时根据储药器里面实际的药量调整好剂量，然后按2下“S”键退出，此时泵显示的装药量就和实际药量一致了。,2021/4/6,20,排气时没有药水从导管中出来,（1）忘记将螺旋杆安装到储药器上面； （2）将储药器装进泵之前，没有对螺杆的长度进行校对，泵的马达虽然在转动，却没有带动螺旋杆转动； （3）储药器抽药以后，没有人工把储药器中较大的气泡排出（机器排出只

11、能排出微小气泡），储药器与导管连接后，由于气阻，导致药水出来很慢或根本不能出来。 解决方法：卸下导管，取出储药器，排出储药器中的气泡，重新校对螺杆长度，重新再装上导管进行排气。,2021/4/6,21,输注过程中，泵屏幕上显示 “请检测”并报警,（1）导管中有大的气泡堵塞导管； （2）胰岛素结晶堵塞导管； （3）输注部位吸收不良导致堵塞； （4）针头处有回血凝固堵塞导管。 解决方法：拔出针头后进行“输注餐前大剂量”的操作，如果发现导管里面有气泡就将气泡排出导管，此时针头会有药水滴出，排完空气后更换部位扎入针头（或打开排气图标，重新进行排气）；如果是没有发现导管里面有气泡，针头也有药水滴出，则可

12、能是扎针部位吸收不好，此时需要重新更换部位再扎针。如果是胰岛素结晶堵塞，则没有药水从针头滴出，此时则需要重新更换导管。,2021/4/6,22,输注过程中发现导管中有气体,有气体就有可能使导管堵塞，此时应该拔出针头，进行“输注餐前大剂量”的操作，直到气体排出导管，再重新扎入针头。另外要特别提醒的是，导管与储药器连接的接头处一定要拧紧，否则导管中也会产生气泡，甚至发生漏药的情况。若使用可分离导管，则应注意分离器是否连接好。,2021/4/6,23,抽药时发现储药器橡皮圈处漏药,一般是抽药时抽得过多，超过了储药器的存储量时才出现这种情况，因为一支胰岛素笔芯里的胰岛素量其实比300个单位要多，所以抽

13、药时抽到300U就不能再抽。,2021/4/6,24,输注过程中发现导管与储药器接口处漏药,此时需要检查导管与储药器的接口处有无松动，如有松动请拧紧；如果是导管接口处破裂导致漏药，请立即更换新的导管。,2021/4/6,25,大剂量输注到中途突然没有电了,重新换上一节新的电池，查看大剂量回顾，看已经输注了多少胰岛素到体内，把没有输注进去的胰岛素量继续输注到体内即可。,2021/4/6,26,扎针部位出现瘙痒、红肿,一般是皮肤敏感者比较容易出现这种情况，患者对导管上面的钢针或者胶布过敏。,2021/4/6,27,扎针部位出现疼痛及硬结,是由于针头长期扎在同一个部位引起，请及时更换扎针部位，如23

14、天更换一个扎针部位。,2021/4/6,28,护理问题-耿辉,1、感染 与血糖升高机体抵抗力低下有关 2、营养失调 与低于机体需要量 有关 3、皮肤完整性受损 与糖尿病足有关 4、焦虑 与病情严重担心预后有关 5、知识缺乏 与缺乏糖尿病足预防及自我护理知识有关 6、 潜在并发症：低血糖,2021/4/6,29,护理措施,1、遵医嘱给予抗生素以控制感染，患者三联抗生素应用，每12小时静脉点滴一次，严格按医嘱要求时间输入，以维持血药浓度。 2、做好局部伤口观察处理:观察伤口周围皮肤色泽，肢端血运皮温，足背动脉搏动情况，主治医师每天清创换药 3、保持床单及病人皮肤清洁，保持足部包扎纱布清洁干燥，污染

15、及时更换，并告知患者及家属足部垫高利于足部血液回流及循环。 4、观察患者体温变化，为患者每天测量体温，有异常及时通知主管医生,2021/4/6,30,5、患者食欲差，摄入量少，遵医嘱给予促进胃肠动力药服用，每天灌肠促进 肠道排空，加强静脉营养支持治疗，告知患者家属饮食种类多样化，待摄入量恢复后，在做糖尿病饮食限制。 6、遵医嘱给予患者胰岛素泵治疗，并监测血糖，患者出现高血糖低血糖及时处理。使用胰岛素时在医生指导下谨慎调整剂量。指导患者定时定量进餐。按时监测血糖。教会患者正确识别低血糖症状及自救相关知识。指导病人及家属外出随身携带含糖食物和糖尿病急救卡 7、患者是独居老人，病程长，足部坏疽严重，

16、有焦虑情绪，多与患者交流，告诉患者精神因素可影响血糖波动，好的心情利于足部恢复，鼓励患者家属陪伴老人。,2021/4/6,31,糖尿病足的护理-祝晓红,1 、首先应该做好患者的饮食护理工作。正确制订三大营养物质糖、蛋白质、脂肪在总热量中的比例,以保证总热量和各种营养成分的需要,进餐应定时、定量,三餐热量分配大致为1/5、2/5、2/5。 2、做好足部皮肤护理。注意观察患肢皮肤色泽、温湿度及有无皮损、水肿、疼痛、感觉异常等。每晚用温水泡脚,以37度为宜,因糖尿病神经病变导致末梢神经功能降低,痛、温觉减退,医.故保持洗脚水温度适宜尤为重要。不使用刺激性强的肥皂或洗涤剂。每次浸泡时间不超过十分钟并避

17、免用力搓揉,以防擦伤皮肤。,2021/4/6,32,3、注意小腿及足部运动锻炼。方法如甩腿:将一脚垫高2cm左右,手扶椅子靠背,前后甩动另一只脚,重复10次,换另一只脚,再做10次。做椅运动:双臂在胸前交叉,坐下,起立,重复10次。如此能够促进患者腿部血液循环,避免糖尿病足的发病。 4、选择合适的鞋袜。要穿松、宽、软的布鞋或透气的皮鞋,避免穿凉轻或高跟鞋。保持鞋的干燥,可同时几双鞋轮换着穿。及时修剪指甲,积极防治感染。有脚癣者一定要彻底治好。此外,还要注意预防甲沟感染。绝对禁止吸烟,因吸烟可造成血管痉挛而加重缺血,并应避免被动吸烟,即家庭成员也要忌烟。糖尿病足是冬季最多见的糖尿病并发症,禁止使用热水袋或加热器局部