化脓性脑膜炎李向峰

1、.,河南中医药大学第一附属医院 河南省中西医结合儿童医院 儿科五区 李向峰,儿童化脓性脑膜炎,.,定义,化脓性致病菌所引起的一种急性软脑膜炎性疾病 临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液改变为特征。 病死率仍在5%-15%，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6月患儿的预后尤为严重。,.,病 因,病原菌 机体免疫 解剖缺陷,.,病原菌,新生儿期、2月、营养不良及免疫缺陷者 大肠埃希菌、绿脓杆菌、单核李斯特、金葡菌、B组溶血性链球菌（GBS） 2月至儿童期 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,.,机体免疫状态,年龄幼小 先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷 脾功

2、能异常 长期使用肾上腺皮质激素 营养不良、恶性肿瘤、白血病,.,解剖缺陷（先天性畸形）,脑脊膜膨出 皮样囊肿 皮肤窦道,.,.,.,流行病学,任何年龄均可发病，90%以上病例在生后1m-5y 感染途径 通过血流；邻近组织器官感染；与颅腔存在直接通道，细菌直接进入蛛网膜下腔。 季节 脑膜炎双球菌冬春季，散发或局部流行；B型流感嗜血杆菌冬季（2个月- 2岁， 50%1岁）； 肺炎链球菌1，3，6，7，14，17，18， 19，21及23血清型冬季（1岁）。,.,婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多 先天发育畸

3、形在儿童期即表现出来。,.,感染灶 菌血症 血脑屏障 （细菌） 邻近病灶 侧脑室脉络丛及脑膜 （鼻窦炎、中耳炎、乳突 炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝 C.S.F、蛛网膜下腔 组织炎、颅或脊柱脊髓炎、 穿透性脑外伤、脑脊膜膨出） 细菌迅速繁殖,发病机理,.,病 理,充血、水肿、炎性渗出 全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面 血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、脑梗塞） 脑室管膜炎 脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压 脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下积液 各种神经功能障碍,.,脑脊液循环,.,脑脑膜颅骨的结构关系,.,纤维素渗出脑膜粘连脑室孔阻塞 炎性粘连蛛网膜颗粒 脑积水 萎缩 C.S.F回吸收障碍,.,临

4、床表现,病史： 病前数日上呼吸道或消化道感染史 起病急；发热、呕吐 急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、惊厥等 颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、 头围 增大 重时 脑疝 呼衰 脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig, Brugzinski征,.,发 病,急性 多系脑膜炎双球菌所致 呈进行性休克、瘀点瘀斑、意识障碍、DIC 亚急性 多系流感嗜血杆菌或肺炎链球菌所致 于发病前数日常有上感或胃肠道症状,.,注意！,3月及新生儿化脑表现多不典型 体温可高可低 高颅压征不明显 惊厥不典型 脑膜刺激征不明显,.,并发症,（一）硬脑膜下积液： 15%-45%发生率无症状达85-90%；1岁以内

5、及流感嗜血杆菌脑膜炎较多见。 特点: 治疗中体温不退，或热退数日后复升 病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等 头颅透光试验（+），脑CT（+） 硬膜下穿刺：积液2ml,蛋白定量0.4g/L 积液者：液体量增多，少数可呈脓性。,.,头颅透照试验,正常透照,.,硬膜下积液,.,硬膜下穿刺术,.,并发症,(二)抗利尿激素异常分泌综合征 炎症累及下丘脑和垂体后叶致抗利尿激素分泌不当 血清钠130mmol/L。 低钠血症、血浆低渗透压脑水肿 烦躁不安、嗜睡、昏迷、惊厥,.,并发症,(三)脑室管膜炎 G-杆菌感染，诊治不及时者 治疗中发热不退，惊厥频繁，意识障碍，NS(+)

6、/CSF异常，脑CT示脑室稍扩大。 侧脑室穿刺。 病死率致残率高。,.,脑室管膜炎,.,(四)脑积水 流出通道阻塞 非交通性脑积水 炎症破坏蛛网膜颗粒 交通性脑积水 (五)其他 失明、失聪、EP、MR等,并发症,.,.,.,.,诊 断,依据：病史、症状、体征 确诊主要通过脑脊液的检查 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现,.,发热伴NS症状 婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满,考虑应做腰穿的几种临床情况：,.,典型CSF改变为： 压力

7、，外观混浊似米汤样 WBC（1000/mm3），N 生化：Pro；Glu(血糖50) 涂片G染色找细菌：阳性 细菌培养 ：确诊的最可靠依据 免疫学检查:检出致病菌的特异性抗原,.,腰穿的注意事项：,1-化脑时脑脊液压力高，有明显颅内压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头低位并密切观察是否有脑疝的征象 2-严重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮肤感染为禁忌,.,以下情况慎做腰穿,惊厥频繁发作时； 颅压高有脑疝倾向者； 高血压； 局部皮肤感染； 骶部皮毛窦存在时，应先行脊髓核磁检查。,.,外周血象：WBC（），N为主 血培养 皮肤瘀点、瘀斑涂片（脑膜炎球菌） 影像学检

8、查：头颅CT、头颅MRI,其他实验室检查,.,软脑膜强化/脑室轻扩大（MRI增强）,弥漫的硬脑膜强化 （MRI增强）,.,.,隐球菌墨汁染色,.,治 疗,抗生素用药原则： 对细菌敏感的杀菌剂； 穿透性好（血脑屏障）； 尽早静脉使用抗生素； 早期联合用药，再根据药敏改药； 大剂量、足疗程。,.,病原菌不明：,氨苄青300mg/kg/天+氯霉素100mg/kg/天，或+青霉素40万u-80万u/kg/天10-14天 头孢曲松钠（Ceftriaxone） 100mg/kg/天 头孢噻肟钠（Cefotaxime）200mg/kg/ 天 +万古霉素vancomycin40mg/kg/d +氯霉素100m

9、g/kg/d,.,3个月患儿 广谱头孢菌素( 头孢噻肟和头孢曲松) 是最合适的经验性选择。 抗菌谱包括脑膜炎双球菌、 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 有良好的血脑脊液屏障渗透性。,., 3个月的婴儿 可加用氨苄西林，以对抗单核细胞增多性李斯特菌。 革兰阴性杆菌 选择头孢噻肟或头孢曲松 。,.,病原明确,针对病原菌选用敏感抗生素进行治疗 肺炎链球菌 青霉素20-40万 u/Kg/d 脑膜炎球菌 青霉素+三代头孢 流感嗜血杆菌 氨苄青霉素(200mg/Kg/d)+三代头孢,.,疗 程,因病原菌不同而异。 肺炎链球菌及流感嗜血杆菌: 疗程 23周 ，或热退至正常后继续用药 l 01 4d 。 脑膜炎双球菌

10、： 57d 单核细胞增多性李斯特菌和B族链球菌脑膜炎应予 l 421d抗生素。 对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌至少需要抗生素治疗 3周。,.,北京儿童医院方案,补液量8001000ml/m2 不明原因化脑： 水青80100万u/kg.d，Q8h-Q6h，iv不超过1000万单位。配液每次大于100ml。 罗氏芬100mg/kg.d，Q12h，iv最大量小于2g。 酌情适用药物 万古：40mg/kg.d,Q8h iv (慢点，用药前查脑干测听) 马斯平：50mg/kg.d，Q8h iv,.,北京儿童医院方案,脱水药 20%甘露醇2.5-5ml/kg*次，Q8h-Q12h 如颅高压严重加用等量甘油果糖 Q12h 地塞米松 明确诊断化脑，在抗生素应用同时加用地塞米松 0.3-0.6mg/kg*d,.,并发症治疗,1. 硬膜下积液：穿刺，每次积液15ml/侧。可注入抗菌素，必要时外科处理。 2. 脑室管膜炎：全身抗生素+侧脑室控制性引流。 3. 脑性