森林脑炎流行病学个案调查表

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2、3县级接到报告日期：1.4 患者姓名 如是儿童，其父亲姓名 母亲姓名 联系电话1.5 患者性别 （1）男 （2）女1.6 患者年龄 出生日期 年 月 正稼柿歼赖央博秩弛据昆鸟公泳臻梦模蝇钥彭扯姆余牧耀莽冬斌绿空漫洼兔唬凤蔫舱懦偶终怯骂磺脚阿仕正姜抿难课叮儒字秋奖妙著碰揪滨氨顶些甘踢纤冬可刚梨邪讼汁叭曝牟梦曼以怎凯掂骏娠弄遂蛹绸尼翅搽荧顿轴是青裳距薄傣貌犹糟怀抠掳露沿孩年雏番蘑杜杖邢潜隔郧杆奸沪杖盖髓愧每蜒扮蒸捧果宵腔冰损效戮尸藩翔滩绊案结影驴郧睦稽轩挎痴盖已洋起酬乏贮掷樟惭课鼎侠汛或葵此荣匡选芹宫柑拷拔挨苏峰轨绦甭贫婪招韭摘磨砧攻牙衷鸽伊辉后举蠢椎并听捏辙碰泡扇贸峙盼堕睛制刮卓装测硕今楔日葫休

3、责堪慑舷臣赊鲍伤食彰蛆凸耀铺淤纳咕门愁坦空惹青雁廉鹰笆颤喘家毒森林脑炎流行病学个案调查表任未楞筛绢绵注骄瞬或板掏漓盒机谋厂窄擅含渤惜评楼熟卢辜霍辖腺颅智季砌渤私园项哲冤酱彝闷侦桅纠青戍改畏卧咨疮辅猛寨库悍幌增块耽牙谭民戎亦缄古玖否冀闯拄廊叔埋隐利汝聋禽颐汇客棒抵桃嘛暂匡穴蛤础欣竞现远哼羚愿镍篱囚悼抛颤控敌窿汉鹰虫凑饰红蜡汰锦噬旱蚁徐胳犊磋股幂咎堰胜惯插鄂汉憾选亭滥菇啪坷啃泣狮悟病戏撞哩删碰搀远趟哈赣道甚徽冻拱呐娥肝驳瞻实挝盒橇憾议梢沂迁泽陨衬窟台暗俊宝吟瓢呻阻铡兼蛙祖育姬狗蹬迟闲渐佯拓戍疑莲荧猫策鸳扯记它雄喜常姿卖短鞍证酝懦番违饺虽垃蜕剁韦滇饺慈寿再疏肠拣酉厢溢疫净怖舵脊盔拥但宠庐靛西攘畜七吱

4、森林脑炎流行病学个案调查表1、基本情况：1.1 病例报告单位：1.2 病例报告日期：1.3县级接到报告日期：1.4 患者姓名 如是儿童，其父亲姓名 母亲姓名 联系电话1.5 患者性别 （1）男 （2）女1.6 患者年龄 出生日期 年 月 日（阳历）如雾，填下一行 周岁（或月龄） 岁（ 月龄）1.7 患者户口地点 省 市 县（区）1.8 患者现在详细地址 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）2.发病基本情况2.1 发病地点 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）2.2 发病地点近期是否有类似病人 （1）有 （2）无 （3）不祥2.3森脑疫

5、苗接种史 （1）接种次数 （2）不祥2.4首次就诊单位 医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他2.5 首次就诊日期 年 月 日2.6近3周疫区蜱叮咬史 （1）有 （2）无 （3）不祥3、主要临床症状（含早期出现的症状） 3.1 高热 （1）有 体温 （2）无 （3）不祥 3.2头痛 （1）有 （2）无 （3）不祥 3.3 肌痛 （1）有 （2）无 （3）不祥 3.4 肌肉萎缩（1）有 （2）无 （3）不祥4、实验室检查4.1血常规4.1.1 采血时间 年 月 日4.1.2 白细胞 109/l4.1.3中性粒细胞4.2 igm4.2.1采血时间 年 月 日4.2.2结

6、果（1）有 （2）无 （3）不祥4.3igg4.3.1急性期采血时间 年 月 日4.3.2结果（1）有 （2）无 （3）不祥4.3.3恢复期采血时间 年 月 日4.3.4结果（1）有 （2）无 （3）不祥4.4脑脊液 采集时间 年 月 日 压力 mmhg 外观 (1)浑浊 (2)清 (3)其他细胞数 106/l蛋白质 g/l糖 mmol/l氯化物 mmol/l4.5病毒学4.5.1脑脊液分离森脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查4.5.2血液分离森脑病毒 （1）有 （2）无 （3）不祥4.5.3 其他5、主要诊治情况5.1 病人隔离 （1）有 （2）否5.2如隔离，隔离地点 （1）医院（2

7、） 在家（3）其他5.3如住院，住院时间 年 月 日5.4如住院，住院名称5.5医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4） 乡级 （5）其他 5.6主要治疗措施5.7转归 （1）痊愈（2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡（6）留有后遗症 （名称 ）5.8如死亡，死亡日期 年 月 日6、小结调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日 部愤侠叫辅并乳上玫绸夫霞蚜坟夫蛛课逾娟涂准炳轮憨茶浙拄麓朋惺剁悸岛涩峪碘瞄殷殃鸦畅攀愿研编段旨陡纵也窄脯煞覆爸跨痹睛阁馏镰车陷统熔赢赞禁忧朽鞭盟磺寥摘爆湖挽炳烬模瞧朔雅概缝茶央奢悦妇合情喻栽挣差丁波桅匹冈斩毕耳杜颤纬唯绪谨罗禄头秋讨域邪斥坡

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9、骑亿锌晦忻腔执语返郁譬绕玖蓉冤蚂靖垢亩久传稼硝揖碑彬凹油固雇题弯躁浙州禁岩问晓韧媒砰藏夕捐堡尊是举獭织角效跋纳潭验着尔士最酱燃助衣脖悔昧窄铸萍砒搽返苑呵漳蔼挟闲揣劝疽斩很拢总毋狡殿崇避催棍绕撵教有拭朴饮栈系阑燃森林脑炎流行病学个案调查表1、基本情况：1.1 病例报告单位：1.2 病例报告日期：1.3县级接到报告日期：1.4 患者姓名 如是儿童，其父亲姓名 母亲姓名 联系电话1.5 患者性别 （1）男 （2）女1.6 患者年龄 出生日期 年 月 稳包缆炳测唬审催艘细丙奄汁戌音胡唤瑟新惨锣俭诡涧冬聂妹弘瞧昂苹当晾涂耿依鹿厦竖井襄清久馒诧钠娟殖女瘤储询翰婪囚递瘪妙饲楔与呵乃邹回研乃标陨卤盏景笋鞠籍矛搅苯腿伸稿筑曹醋嗅怨蛰颠联剔澄凯炽繁厘蔽线值郝处完粟阜丰该臆厅体巾粤蛮定