术中知晓之“前世今生”

1、,中山大学附属三院麻醉科,术中知晓之“前世今生”,随着生物 - 心理 - 社会医学模式以及以患者为中心的治疗目标的确立 , 越来越深刻的认识到一个理想的麻醉对于病人、家庭、社会产生越来越重要的影响,采取有效的措施来避免麻醉相关并发症是其中很重要的一环。而麻醉术中知晓是一项严重的全麻并发症 ,会对患者造成严重的心理和精神障碍 ,近年来逐渐受到大家重视 。,理想麻醉状态和麻醉术中知晓的定义,早在 1990年 , stanski提出麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆 ,不包括麻痹和意识存在下的无痛 ,这是现代最早对麻醉及麻醉状态定义,近几年 , 我国于布为教授认为理想麻醉状态的内涵是指满足以下条件的

2、全身麻醉状态: ( 1)无意识、无知晓、无术后回忆; ( 2 )抗伤害反应抑制适度,由此可见无意识、无知晓、无术后回忆的主观舒适是对麻醉的更高要求及挑战。而麻醉术中知晓恰恰是对这一理念和目标的巨大阻碍。,麻醉术中知晓 (简称术中知晓 )是指全身麻醉后病人能回忆术中发生的事情 ,并能告知有无疼痛等情况 ,是全麻手术中病人意识存在的标志。术中知晓是一项非常严重的全身麻醉并发症,徐启明. 临床麻醉学 m . 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社 , 2000: 172 - 173.,现代麻醉药物在不断改善和优化 ,麻醉方式在不断改进 ,麻醉的安全性和可控性进一步加强，但是却仍不能完全避免术中知晓发生

3、 ,而且近些年关于这方面的报道有增无减，并仍然是目前全球麻醉学界面临和尚未解决的难题 。,myles ps. prevention of awareness during anaesthesia j . best pract res clin anaesth, 2007, 21 ( 3) : 345 - 355.,术中知晓的危害性,由于对手术过程存在不同程度的记忆 ,这种意外的体验对患者来说是一种强烈的应激源 ,因此术中知晓对病人可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍。,术后诉说术中疼痛 ,有的术后整日啼哭诉痛 ,连续噩梦 ,出现恐手术及恐医院症 ,并可引起各种神经官能症 ,包括抑郁、焦虑、对死亡

4、的恐惧等 。,在术后可能会发展成为一种创伤后应激紊乱综合征 ( post-traumatic stress disorder, ptsd ) ：这是一种严重的心理精神障碍 ,与经历过战争 ,巨大天灾等有同样后果。其表现有焦虑、不安、失眠、重复噩梦或濒死感,o sterman je, hopper j, heran wj, et a l. awareness under an esthesia and the development of posttraumatic stress disorder j . gener hosp psych, 2001, 23 ( 4) : 198 - 204.,

5、虽然术中知晓并非常见的全麻并发症 ,但是根据目前状况初步推算 ,最好的情况（麻醉医疗水平等于美国）每年全国会有数以万计的患者受此伤害 ,因此我们决不能忽视这个问题。,就医师而言 ,术中知晓极易形成医疗事故隐患 ,会引起医疗诉讼的增多以及医患关系的紧张 。尤其在国外 ,这方面的诉讼案近几年持续增多 ,并引起了社会的极大关注 。,preventing, and managing the impact of anesthesia awareness j . sentinel event a lert, 2004, ( 32) : 1 - 3.,术中知晓发生率及其影响因素,目前已知的术中知晓发生率在美

6、国平均为 0. 12% ,心脏和产科手术可达 1% 2%以上,myles ps. prevention of awareness during anaesthesia j . best pract res clin anaesth, 2007, 21 ( 3) : 345 - 355.,国内的数据资料还很不完整 ,一些初步研究结果平均为 2% ,心脏手术可高达 6% 。,王 云 ,岳 云 ,吴安石 ,等. 现代全身麻醉下术中知晓发生 率的调查分析 j . 中华麻醉学杂志 , 2004, 24 ( 8 ) : 637 - 638.,术中知晓的影响因素较为复杂 ,多数麻醉医生认为术中知晓的影响因素

7、仅限于患者年龄、性别、术前病情分级、麻醉药物应用的用量 ,追加时间 ,药物配伍等,但是像既往中枢神经系统病史 ,手术麻醉史 ,中枢神经系统用药史 ,麻醉性镇痛药物用药史 ,手术类别 ,全麻方法等同样会有影响 ,这些因素目前尚没有全面而肯定的研究结论 ,无法达成共识性的意见 ,对提高临床工作的质量形成了障碍。,国内情况,首都医科大学朝阳医院王云等人 对心脏手术 ,颅内肿瘤手术 ,以及非心非脑手术共 500例术中知晓情况进行调查 ,结果术中知晓发生率为:心脏手术 6% ,颅内肿瘤手术 1% ,非心非脑手术 2%。,王 云 ,岳 云 ,吴安石 ,等. 现代全身麻醉下术中知晓发生 率的调查分析 j .

8、 中华麻醉学杂志 , 2004, 24 ( 8 ) : 637 - 638.,北京大学第一医院时昕等人 选取了全身麻醉的择期手术患者 2 025例 ,结果共 28 例 (发生率为 1. 4% )患者存在术中知晓 。,时 昕 ,刘小颖 ,王 薇 ,等. 全身麻醉患者术中知晓情况分 析研究 j . 中华医学杂志 , 2006, 86 ( 33) : 2324 - 2327.,研究结论总结可能的危险因素为: 女性 ,应用喉罩进行气道管理 ,麻醉维持过程中一段时间未用或全程未用挥发性麻醉剂以及术中出现血压波动,中南大学湘雅医院叶治等 研究 1 800例全麻患者 ,术中知晓发生率 0. 72% ,结论表

9、明术中知晓与 asa 分级水平相关 ,但与年龄、性别无关,叶 治 ,郭曲练 ,郑 洪 ,等. 全身麻醉下术中知晓情况的调 查和分析 j . 中南大学学报 (医学版 ) , 2008, 33 ( 6 ) : 533 - 536.,从这些已有的研究来看 ,各种调查结果相对局限 ,并且相互之间在研究对象的选取标准和分析其影响因素上存在一些差异 ,或者研究得出的影响因素不够全面 ,未能达成共识性的意见 ,也无法推广到目前总的术中知晓发生率及影响因素情况,目前尚无全国性的大样本、多中心的术中知晓发生率及其影响因素的调查结果 ,国内多位麻醉专家强烈呼吁开展此类研究,岳 云. 麻醉中知晓的监测与预防 c .

10、 2006 年中华医学会 全国麻醉学术年会知识更新讲座 , 2006: 316 - 320.,因此总的看来国内目前现代麻醉水平下术中知晓的发生率仍然没有一个总体上的确切数据 ,对影响因素不甚明了 ,很多时候都无法进行麻醉前的临床判断与分析 ,不能提前预知并采取有效措施来避免或减少术中知晓发生。,国外情况,国外自 2000 年以来 ,对术中知晓发生率及影响因素的研究资料中比较有代表性的如下: 2000 年瑞典的 sandin等 对 11 785 例行全麻患者进行了的研究 ,结果其术中知晓发生率为 0. 1% 0. 7%。这其中使用了肌松剂的发生率为 0. 18% ,没有使用的为 0. 10%,s

11、andin rh, enlund g, samuelsson p, et a l. awareness during anaesthesia: a p rospective case study j . the lancet, 2000, 355 ( 9205) : 707 - 711.,2004年sebel等 在美国国内进行了一项病例数为 19 575例的前瞻性多中心研究 ,结果术中知晓发生率为 0. 13%。其研究显示术中知晓的发生主要与 asa 评级有关 ,评级高的患者术中知晓发生率高于评级低的患者 ,而与年龄和性别无关并且作者据此推测 ,每年全美将会有 26 000左右患者发生术中知晓

12、。,sebel ps, bowdle a, ghoneim mm, et al. the incidence of aware2 ness during anesthesia: a multicenter united states study j . anesth analg, 2004, 99 ( 3) : 833 - 839.,2005澳大利亚 davidson等 20 所做的 864 例儿童术中知晓发生率的研究结果为 0. 8%,davidson aj, huang gh, czarnecki c, et a l. awareness during anesthesia in chil

13、dren: a p rospective cohort study j . anesth analg, 2005, 100 ( 3) : 653 - 661.,2006年泰国学者rungreungvanich等 在其国内进行了 126078例全麻患者术中知晓的研究 ,发生率为 0. 08%,rungreungvanich m , lekp rasert v , sirinan c, et a l. an analysisof intraoperative recall of awareness in thai anesthesia incidents study ( tha i study)

14、j . j med a ssoc thai, 2005, 88 ( 7 ) : 95 - 101.,从最近几年国外文献报道中可看出术中知晓发生率在 0. 08% 0. 7%不等 ,总结出药代动力学的个体差异 ,手术种类 (以心脏 ,产科 ,严重创伤手术患者为甚 ) ,复合麻醉的方式 (以笑气复合阿片类或丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类药物多见 ) ,术前精神状态 ,神经 - 肌肉阻滞药物的应用等因素 均对术中知晓的发生有影响,但是目前的分析尚不全面 ,每个试验研究都描述了一部分 ,未能形成完整的体系 ,这些文章中涉及的影响因素还有待进一步的临床试验去验证。,问题与展望,国内外在研究术中知晓的同时也

15、有不少人运用各种不同手段如 b is、aep等监测 或咪达唑仑 等药物进行干预 ,来预防和减少术中知晓的发生。,国外运用目前较为先进的麻醉深度监测 b is监测进行干预的大规模临床研究获得的结果表明 , b is监测下术中知晓的发生率减少了 50% 左右。,sackel dj. anesthesia awareness: an analysis of its incidence, the risk factors involved, and p revention j . j clin anesth, 2006, 18 ( 7) : 483 - 485.,针对术中知晓 , 2005年 asa

16、通过了关于术中知晓和脑功能监测的指导意见 ( practice advisory forintraoperative awareness and b rain function monitoring),麻醉知晓的影响因素,肌松剂普遍应用及过度依赖而麻醉深度不够; 短效麻醉剂的应用虽可使患者迅速清醒并能早期下地活动 ,但引起麻醉中知晓的可能性增加; 患者自己认为出现麻醉中知晓的倾向性增强。,预防麻醉中知晓的措施,1.术前或术中应用具有遗忘作用的药物 苯二氮卓类药和东莨菪碱。对血流动力学不稳定的患者 ,东莨菪碱或氯胺酮可提供良好的遗忘作用 ,且对心血管功能抑制作用小。,2.合理使用肌松剂 在气管内吸入或静脉全麻中 ,合理使用肌松剂 , 随时调节用量 ,采取各种手段监测肌松效应 ,对肌松程度进行评估 ,既保证安全又获良好肌松效果。,3.维持吸入麻醉药最低吸气末浓度 吸入麻醉药最低吸气末浓度应维持在 0.8 mac .,4.确保麻醉机给予的麻醉药浓度 检查麻醉装置确保麻醉机给予的麻醉药浓度仅使极少数患者可能发生术中知晓。另外 ,监测吸气末麻醉药浓度能进一步核对麻醉药是否达到了有效浓度 ,麻醉时必须经常检查麻醉机的功能。,5.常规给予静脉诱导药物 困难气管插管喉镜置入时间较长 ,应加