核医学科相关制度目录

1、XXX核医学科相关制度目录1. 核医学科工作制度2. 核医学科标本采集、储存、运送、接收、拒收、处理制度3. 核医学科查对制度4. 核医学科检验质量管理制度5. 核医学科实验室安全管理制度6. 核医学科生物安全防护管理制度7. 核医学科检验报告审核、登记、发放制度8. 核医学科急诊检验制度9. “危急值 ”报告及登记制度10. 核医学科仪器使用校准及维护保养制度11. 核医学科试剂管理制度12. 核医学科值班、交接班制度13. 核医学科差错事故登记制度14. 核医学科传染病疫情报告制度15. 核医学科防止医院感染制度16. 核医学科临床沟通反馈制度 核医学科工作制度1、实行科主任负责制，健全科

2、室管理系统，以病人为中心，提高诊疗质量，改善服务态度，密切与其他科室的联系，积极开展医教研工作。2、执行各类各级人员的岗位负责制，分工明确，人员相对固定，在保证诊 疗质量的前提下适当轮换。3、根据医院年度工作要求，制定科室计划，组织实施，定期检查，年终总 结。4、定期召开科务会，传达院会内容，小结一周工作，研究和安排下周工 作。定期业务学习，疑难病例讨论。5、自觉遵守医院和科室的规章制度，坚守工作岗位，严格考勤。6、严格掌握诊疗适应症；确定诊疗项目、使用放射性药物品种和剂量等。7、经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高诊断质量。检查报告应当 填写完整，叙述准确、客观，结论明确。8、加强诊疗随

3、访登记，及时总结提高医疗质量，保证检查质量。检查结果 与临床表现不符时应当查明原因，必要时复查。9、加强与临床科室的联系，互通信息，不断开展新技术、新项目，并及时 总结工作经验。10、严格规范各项诊疗常规；严格执行仪器操作规程，定期进行仪器质控 和保养工作。11、XX放射性药物的安全管理。12 、加强试剂、耗材等宏观管理，物品和药品的管理专人负责。13 、建立差错事故登记制度。XXX核医学科检验项目标本采集、运送制度1 、门诊病人的血液标本由抽血室工作人员抽取。2、住院病人的血液标本由病区护士抽取。新生儿血常规由检验科临检室根 据情况采集末梢血。3、急诊病人的血液标本由急诊值班人员在值班处抽取

4、。4、抽血全部使用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作。5、脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床 医师留取。6、尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导，并交待注意事 项后，病人自行留取。危重病人不能自行留取的，由医护人员留取或辅助留 取。7、所有采集的标本必须及时送检，并应注明采集时间，急诊标本还应注明8、标本容器上必须贴有条形码 ,并附检验申请单。9、住院病人标本的运送工作白班一律由病区护士或护工负责。检验人员原 则上不得接收住院病人或家属自行送检的标本。10、所有标本送检前应办好交费、记帐等手续，急救病人按”急救绿色通道”程序处理 ,特殊情况由医院总值

5、班人员签字后先予检验 ,以后补交检验费。XXX核医学科检验项目标本储存制度1、候检标本是指当日不做检测或由于某种原因不能在规定时间内进行检测 的标本。2、候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长而影响检 测结果的项目不允许作为候检标本保存。3、候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。由各室当时接受标本者负 责落实。4、检验标本在发出报告后，除粪便和尿液标本外，一般置冰箱保存三天才 能弃去。5、PCR标本保存1xx以上。6、各室标本应按测定时间分别保存，以便查找。7、保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检验结果重新复 查。XXX核医学科检验标本拒收制度1 、检测标本状态、

6、有效性和完整性直接影响检测结果的准确性，因此必须 对检测样本的采集、接收、流转、贮存以及样品的识别等各个环节实施有效的 质量控制。2、对溶血、脂血样本应在检验报告单上明确标明，并告知临床医务人员， 严重溶血及不符合要求的标本（如输液时抽取的标本、抗凝比例不适当标本、 采血不不规范、明显影响检测结果等），应拒收，并与临床取得联系，按要求 重新采集标本。XXX核医学科标本接收及处理管理制度1 为了确保以病人为中心，以质量为核心，根据我实验室及个别工作人员未 能重视对各种检验样本管理的责任，有时出现漏检或不及时的转送样本，由之 影响检验质量，延误报告，因而造成不能再承诺时限内发出报告引起病人医疗 纠

7、纷和投诉，同时也造成了各实验室之间的矛盾，先将我科标本接收和处理制 定以下规定：1. 签收严格对各种样本的查对和双签字制度，对病房各种样本及时进行验收、查 对，不符合要求的样本一律退回，并进行沟通，每天早上统一进行收集送检。2.验证进入各个实验室的样本在进行编号前，工作人员应再次认真查对姓名、条 码号、住院号、病区、床号、检验目的等，对不符合要求者应作记录，和临床 沟通协调，以免延误病人的检测结果报告，对书写不清楚的申请单，当事者及 时与临床联系，明确受检者姓名、住院号、性别、年龄、病区等相关信息。3 转送在查对工程中一旦发现有其他实验室或者本科各实验室的样本，要提高责 任性，及时转送有关实验

8、室，切勿延搁样本，延误检测，影响检验结果和报告 时间。4. 标本放置各实验室在工作中发现有需要转送到其他实验室的样本，需要统一放置在 固定的部位并有明显标志的样本盒中，以便其他实验室的人员来拿取。5. 多张检验单标本凡是两张以上的检验申请单，原则上要分装各管，随检验申请单一起分别 放置样本盒中，对采样困难者要主动跟踪样本，以免漏检，分清责任。核医学 科查对制度1、接收检查申请单时，做到三查：申请单填写是否规范、临床诊断及检查目的是否清楚、是否交费。2、收集检测申请单时，除上述三查外还应当检查标本是否符合检测要求。3、注射标记放射性药物时，查药物的品种是否符合检查目的；查注射剂量 是否符合检查要

9、求；查注射方法和部位是否可能影响检查结果；查对注射之放 射性药物品种是否与患者检查项目符合。4、体外免疫分析实验时，查试剂盒种类是否相符，是否超过有效期。5、查对检查报告书写是否规范、图片与报告是否一致、显像报告是否有主 治医师以上人员审签。6、放射性核素的治疗剂量必须经过严格计算和核对。XXX核医学科检验质量管理制度1. 科主任参加医院质量管理委员会，科室成立质量管理小组，负责全科质量 管理，督促检查。质量管理小组：组长：XX成员：XX2. 积极参加全国临床检验中心的室间质量评价活动，认真仔细的按时做好每 次质量控制，如期寄出报告，目前参加免疫、发光等项目的相关质控。3. 每次接到质控汇报单

10、后，要检查对照，总结优缺点，找出问题，改进工 作。对室内质控要每天坚持，成为一项恒定的检测系统，如期做好质控图，及 时发现失控和漂移现象。4. 质控的结果一定要达到临检中心的标准，对失控项目，要特别重视，限期 整改。5. 各专业组严格遵守操作规程，加强 “三基 ”训练，对每张报告单仔细做，认 真填写结果，清晰准确，签上全名，准确的发出报告，对不能做的单子，写明 原因，原单退回，重新留取标本，做到每张单子有着落。6. 一般当天标本当天完成，不能当天完成的标本要妥善保存，以免变质，血 液标本要离心后吸出血清储存于冰箱，以免溶血。7. 对反馈回来的信息，要及时复查，寻找原因，吸取教训，对造成误诊等后

11、 果的要追究责任。8. 定期检查，结合医院每季度质量检查的同时，对各个实验室的工作质量进 行检查，特别是对影响质量的各种因素，如人员操作规范化、仪器的完好率、精密度、敏感性、试剂的质量、方法学的评价以及系统误差以外的误差因素进 行检查，解决存在的问题。9. 提高检验人员的技术，思想素质，是提高检验工作质量的根本保证，为 此，有计划的实施各类人员的培养计划，加强技术考核， “三基 ”考核，作为晋 升的重要依据之一。科主任对各专业组（室）质量进行定期检查，发现问题，尽快解决。“危急值 ”报告及登记制度为加强临床检验 “危急值 ”的管理，确保 “危急值 ”及时反馈，保证医疗安全， 结合我院实际情况，

12、制定下列制度：1. “危急值 ”是指检验结果与正常参考值范围偏离较大，表明患者可能正处于 生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者 有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会，甚 至危及生命。2.各医技科室在确认检查结果出现 “危急值 ”后，应立即报告患者所在临床科 室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写危急值报告登记本，并详细记录 检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临 床电话、临床联系人、报告人等项目，并将结果发出，临床科室接到“危急值 ”报告后，并填写详细临床科室危急值报告处理登记本，应立即

13、采取反应措 施，抢救病人生命，保障医疗安全。3. “危急值”报告程序1）.检验工作人员发现检验 “危急值 ”时，在确认仪器设备和检查过程正常的 情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科 室，并填写危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、 病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人项 目，并将检查结果发出。2) .临床科室接到 “危急值 ”报告后，应立即报告主管医师或者值班医师并在 临床科室危急值报告处理登记本详细记录，主管医师或者值班医师接到通 知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果于患者的 临床病情不相符或者标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查，医技科室 必须立即复查，及时向临床报告 “危急值 ”复查结果，确认出项危及生命的 “危急 值”报告时，下级医师应立即报告上级医师，并进行相应处理。3) .接到“危