微血管性心绞痛与慢血流的诊治评价

1、微血管性心绞痛与慢血流的诊治评价,关瑞锦 福建省立医院.省心血管病研究所,100-200umnicodile 500umcag、 nitrates、ccb 心外膜冠脉（500um）是传输血管，微循环（500um ）是灌注血管 心肌微血管是指血管直径200um的血管,(冠)动脉直径与心血管病,无复流 (no-reflow)：定义,pci时心外膜大冠脉血管已经解除狭窄，但远端前向血流丧失（timi 01级），心肌细胞灌注不能维持的一种现象。 发生率550%,j am coll cardiol 2009;54:28192,微血管性心肌缺血/心绞痛/病变常见临床表现,心脏x综合征 糖尿病心脏微血管病变

2、 急性冠脉综合征的部分演变 女性代谢综合征伴冠心病 冠状动脉扩张症（cae） 冠脉pci后的部分演变,微血管病变/慢血流,冠状动脉扩张症（cae）,胸痛、cae与慢血流（风心病换瓣术后）,原发性心肌微血管病,稳定型微血管心绞痛（mva）： 如心脏x综合征 不稳定型微血管心绞痛（uva）： 类似非st段抬高acs 微血管变异性心绞痛（st段抬高心肌微血管病）,acta med. okayama, 2009;63(4):161-168,内皮受损 血小板/纤维蛋白栓子 中性粒细胞栓子,心肌缺血,再灌注,内皮受损 组织/心肌水肿 血小板/纤维蛋白栓子 中性粒细胞栓子 氧自由基 心肌痉挛 栓子进入小/微

3、动脉,无复流现象,冠脉狭窄或闭塞,再灌注 （pci）,原发病（acs）基础上，pci加重无复流,继发性心肌微血管病,冠心病、不稳定型心绞痛、nstemi以及急性心肌梗死（ami） 血管重建过程中的演变，最常见的形式是ami无复流、慢复流 数据提示，直接pci后，即使timi达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%,无复流的评价手段有哪些？,形态学评价,timi血流分级：简便易行，临床常用 timi帧数计数（tfc）和校正tfc （ctfc） 心肌显影分级（mbg） timi 心肌灌注分级（tmpg）,功能学评价,心电图改变：评估上抬的st段的回落情况 心肌声学造影（mce）：评价介入后梗

4、死相关动脉心肌灌注情况的重要方法，床旁操作，具临床实用性 核素心肌灌注显像、对比增强磁共振成像（cemri）等,心肌微循环功能的评价,冠脉造影timi分级 心肌染色分级（mbg） 心电图st段回落程度 核素心肌扫描（ect） 心肌核磁共振（mr） 心肌声学造影（mce）,微血管病变（斑块炎症碎屑、血栓、痉挛等）影响pci术后血流灌注,circulation. 2008;117:3152-3156,心肌灌注,心肌灌注依赖于大中型冠脉、微小冠脉和毛细血管的贯通性与灌注压。 任何血管的狭窄（包括碎屑、血栓、水肿、微血管痉挛等）都会影响心肌的灌注。,大中型冠脉,微小冠脉,毛细血管,心肌灌注示意图,造影

5、中良好的微小血管灌注相,pci对斑块的结果：压扁斑块、压破斑块,如何争取只压扁斑块，避免压破斑块是减少pci相关心梗损伤的关键,冠脉造影情况（lad近段严重狭窄）,球囊扩张后（斑块破裂、部分内容物析出）,诊断:慢复流? 血栓/炎症/斑块内容物/其他?,支架扩张后（斑块内容物析出）,诊断:慢复流? 血栓/炎症/斑块内容物/其他?,球囊再通过-最后结果：术后第一天:ctni升高达26,诊断:慢复流/无复流? 血栓/炎症/斑块内容物/其他?,病例讨论：问题,10多年前，术前强化治疗准备不够？ 斑块内容物？血栓？其他？ 处理方法？,pci和原发疾病共同作用的结果：微血管结构或功能异常，易导致局部慢血流

6、,j am coll cardiol 2009;54:28192,内皮突起,心肌细胞肿胀,内皮间隙增大 红细胞外渗,血小板中性粒细胞聚集,缩血管物质释放,间质水肿,血栓,中性粒活化 释放氧自由基,慢复流/无复流的分类与机制,病理性、持续性的改变 功能性、可逆性的改变 机制：冠脉斑块炎症内容物析出导致冠脉远端的栓塞、缺血性损伤和再灌注损伤,(冠)动脉直径与药物疗效,心肌微血管缺乏硝酸盐类转化酶 心肌微血管缺乏l型钙离子通道，主要为t型钙通道 尼可地尔具有部分硝酸盐作用、更重要是线粒体膜katp通道开放剂，能扩张不同直径冠脉，尤为微小动脉,抗心绞痛药物的临床评价,25,慢复流/无复流的防治,血栓抽

7、吸 糖蛋白b/a受体拮抗剂：a推荐，证据b 腺苷：a推荐，证据水平b 尼可地尔： a推荐，证据水平c 维拉帕米 硝普钠 rho激酶抑制剂 ：法舒地尔,jaffe et al. no-reflow systematic approach. j am coll cardiol intv 2010;3:695704,预防无复流的机械方法,2006年esc稳定性心绞痛诊疗指南,x综合征药物治疗：改善症状药物推荐 可应用其它抗心绞痛药物包括尼可地尔和代谢制剂（ iia，c),european heart journal (2006) 27, 13411381,armyda研究： pci术前他汀预治疗显著

8、降低围术期心梗和心肌损伤,armyda,armyda-acs,armyda-recapture,naples i,naples ii,72% p=0.025,围术期心梗,74% p=0.001,围术期心梗 +心肌损伤,46% p=0.025,围术期心梗 +心肌损伤,49% p=0.012,围术期心梗,40% p=0.014,围术期心梗,pasceri v, et al. circulation. 2004;110:674-678. patti g, et al. j am coll cardiol 2007;49:12728. sciascio gd, et al. j. am. coll.

9、cardiol. published online jul 1, 2009. briguori c, et al. european heart journal (2004) 25, 18221828. briguori c, et al. j. am. coll. cardiol. published online aug 5, 2009,armyda-recapture：阿托伐他汀序贯治疗mace获益主要源于acs患者,30天mace,探索：他汀治疗何为指标?,一级预防：以ldl-c / nhdl-c为指标 二级预防:治疗时间足够长（强效治疗2周以上）。治疗时间（疗程）优于剂量 以斑块狭窄

10、为指标：冠心病二级预防、已有cta或cag或超声影像材料 以危险分层为指标：整体观念与方法论 ；最好能结合影像数据,他汀治疗的临床意义,他汀治疗：何时以ldl-c / nhdl-c为目标？何时以as狭窄或斑块为目标？ 他汀治疗之两面- 调脂：经典途径，剂量加倍6%规律，可被代偿 抗as：旁路途径，剂量相关，作用持续 抗as之两面：快速炎症肿胀、内皮、纤维帽 缓慢脂质斑块、核心脂池、纤维化 狭窄程度与cv事件什么关系？ 调脂如同降压，需要联合治疗是趋势！,口服负荷剂量曲美他嗪可减轻 pci围手术期心肌损伤、促进心功能恢复,circ cardiovasc intervent. 2008;1:10-19. labrou a, giannoglou g, zioutas d, et al. am j cardiovas