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文档简介
1、姓名: 个人编号: 周期性健康体检表 周期性健康体检表(男性)检查日期 年 月 日责任医生症状01头痛 02头晕03心悸04胸闷05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食99其他 / /外科身 高 cm营养检查结论:医生签字:体 重kg皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着9其他淋巴1未触及2锁骨上3腋窝 9其他甲状腺脊 柱关节四肢平跖足泌尿生殖器肛 门1正常2触痛3包块4前列腺异常 9其他疝其他内科血 压 / mmhg心 率
2、次/分检查结论:医生签字:心肺神经及精神腹 部(包块)肝脾五官科眼裸眼视力左:右:矫正视力检查结论:医生签字:耳鼻口腔咽喉辅助检查肺x线 医生签字:心电图医生签字:b超医生签字:空腹血糖(mmol/l)医生签字:血脂甘油三酯值(mmol/l):总胆固醇值(mmol/l):医生签字:肝功能医生签字:乙肝病毒血清标志物hbsag:1.阳性 2.阴性 hbeag:1.阳性 2.阴性 hbsab:1.阳性 2.阴性 hbeab:1.阳性 2.阴性 hbcab:1.阳性 2.阴性 医生签字:血常规医生签字:尿常规医生签字:粪常规医生签字:其他医生签字:检查结论: 主检医生签名:姓名: 个人编号: 周期性
3、健康体检表(女性)检查日期 年 月 日责任医生症状01 头痛 02头晕 03心悸 04胸闷 05胸痛 06 咳嗽 08呼吸困难 09多饮 10多尿 11 体重下降 12乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15手脚麻木17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 99 其他 / /外科身 高 cm营养检查结论:医生签字:体 重kg皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着9其他 淋巴1未触及2锁骨上3腋窝 9其他 甲状腺1正常2触痛3包块4前列腺异常 9其他 脊 柱关节四肢平跖足乳腺其他内科血 压 / mmhg心 率 次/分检查结论:医生签字:心肺神经及精神腹 部(包块)肝
4、脾妇科外阴检查结论:医生签字:阴道宫颈子宫附件五官科眼裸眼视力左:右:矫正视力左:右:检查结论:医生签字:耳鼻口腔咽喉辅助检查肺x线 医生签字:心电图医生签字:b超医生签字:空腹血糖(mmol/l)医生签字:血脂甘油三酯值(mmol/l):总胆固醇值(mmol/l):医生签字:肝功能医生签字: 乙肝病毒血清标志物hbsag:1.阳性 2.阴性 hbeag:1.阳性 2.阴性 hbsab:1.阳性 2.阴性 hbeab:1.阳性 2.阴性 hbcab:1.阳性 2.阴性 医生签字:血常规医生签字:尿常规 医生签字:粪常规医生签字:阴道分泌物镜检医生签字:宫颈刮片医生签字:其他 医生签字:检查结论
5、: 主检医生签名: 姓名: 个人编号: 中医健康状况评估表(选项)检查日期 年 月 日评估医生目测体形1瘦型 2中间型 3肥型 询问一般情况问寒热1无 2恶寒发热 3但寒不热 4但热不寒 5寒热往来 9其他 问汗1正常 2无汗 3大汗 4自汗 5盗汗 9其他 /问饮食1正常 2纳呆 3消谷善饥 4饥不欲食 5厌食油腻 6口渴 9其他 /问睡眠1正常 2失眠 3嗜睡 4多梦易惊 9其他 /问小便1正常 2短赤 3清长 4热淋 5血淋 6石淋 7膏淋 8气淋 9癃闭 10其他 /问大便1正常 2便秘 3便烂 4泄泻 5便血 6五更泄 7痢疾 9其他 /问经带(女)1正常 2月经不调 3闭经 4痛经
6、 5带下清稀 6带下黄臭 7带下赤白 9其他 /声音1正常 2重浊 3清轻 4高亢 5低弱 6烦躁多言 7静默懒言 9其他 呼吸1正常 2声高气粗而促 3声底气微而慢 4微弱 5喘 6哮 7太息 9其他 神1得神 2少神 3失神 4假神 9其他 色1常色 2青 3赤 4黄 5白 6黑 9 其他 皮肤1正常 2水肿 3臌胀 4干瘪枯槁 5松弛 6甲错9其他 /毛发1正常 2早脱 3早白 4色枯无泽 5发粘如穗 6其他 /舌象舌质1淡红 2淡白 3暗 4红 5绛 6紫 7青 8嫩 9老 10胖 11肿胀 12瘦薄 13点刺 14裂纹 15齿痕 16其他 /舌苔1薄 2厚 3腻 4腐 5润 6 澡
7、7剥落 8 白 9黄 10灰黑 11少苔 12无苔 13其他 /脉象1平 2浮 3沉 4迟 5数 6洪 7细 8弦 9虚 10实 11滑 12涩 13紧 14缓 15结代 16其他 /需要记录说明的其他情况综合判断受检者的健康状态调养建议姓名: 个人编号: 健康评价及处理建议检查日期责任医生健康评价处理意见(治疗 随访 转诊)现有疾病1无 2有疾病1 疾病2 疾病3 生理状态1无异常 2有异常异常1 异常2 异常3 危险因素/1无 2吸烟3饮酒4肥胖5不良饮食习惯: 6其他 健康教育危险因素控制: /1戒烟2戒酒3改善饮食4减重5免疫预防: 6其他 健康管理目标包括控制现有疾病和改善不良行为生
8、活方式。现有疾病控制目标改善不良行为生活方式目标下次检查日期: 年 月健康教育活动记录表活动时间:活动地点:活动形式:活动主题:组织者:接受健康教育人员类别:接受健康教育人数:健康教育资料发放种类及数量:活动内容:活动总结评价:存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人(签字): 负责人(签字):填表时间: 年 月 日高血压患者随访服务记录表姓名: 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难
9、6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他:其他:其他:其他:体征血压(mmhg)体重(kg) 体质指数 心率 其 他生活方式指导日吸烟量(支) 日饮酒量(两) 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况(咸淡) 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好
10、2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日
11、 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2体征:体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。3生活方式指导:在询问患者生活方式时,同
12、时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。运动:填写每周几次,每次多少分钟。即“次周,分钟次”。横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况:斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况,按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类,斜线后填
13、写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整:根据医生印象选择对应的选项。遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。6药物不良反应:如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。7此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意,无其他异常、“不良
14、反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。8用药情况:根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用量。9转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期:根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。11.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。2型糖尿病患者随访服务记录表姓名: 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1
15、门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体征血压(mmhg)体重(kg)/体质指数/足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食(克/天)/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好
16、2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l其他检查*糖化血红蛋白 检查日期: 月 日 糖化血红蛋白 检查日期: 月 日 糖化血红蛋白 检查日期: 月 日 糖化血红蛋白 检查日期: 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2
17、控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类:用法和用量:种类:用法和用量:种类:用法和用量:种类:用法和用量:转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为2型糖尿病患者在接受
18、随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2体征:体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。3生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0
19、”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。 运动:填写每周几次,每次多少分钟。即“次周,分钟次”。横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。主食:根据患者的实际情况估算主食(米饭、面食、饼干等淀粉类食物)的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整:根据医生印象选择对应的选项。遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查:为患者进行空腹血糖检查,记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查,应如实记录。5服药依从性:“规
20、律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。6药物不良反应:如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。7低血糖反应:根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确
21、定患者下次随访时间,并告知患者。9用药情况:根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用量。10转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期:根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。12随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。重性精神疾病患者个人信息补充表姓名: 编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字: 签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异
22、 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 经济状况1贫困,在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年 月 日医 生 签 字填表说明1对于重性精神疾病患者,在建立
23、居民健康档案时,除填写个人基本信息表外,还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时,要及时变更。2监护人姓名:法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话:填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间,尽可能精确,可只填写到年份。5既往主要症状:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要症状。6既往治疗情况:根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间,尽可能精确,可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0”,住过院的填写次数。7目前诊断情况:填写患者目前所患精神疾病的诊断
24、名称,并填写确诊医院名称和日期。8患病对家庭社会的影响:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类。肇事:是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的。肇祸:是指患者的行为触犯了刑法,属于犯罪行为的。9关锁情况:关锁指出于非医疗目的,使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。10经济状况:指患者经济状况。贫困指低保户。11专科医生意见:是指建档时由家属提供
25、或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。重性精神疾病患者随访服务记录表姓名: 编号随访日期 年 月 日危险性0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用
26、学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院,现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1否 2是 转诊原因: 转诊至机构及科室: 用药情况药物1:用法:每日(月) 次 每次剂量 mg药物2:用法:每日(月) 次 每次剂量 mg药物3:用法:每日(月) 次 每次剂量 mg康
27、复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 下次随访日期 年 月 日随访医生签名填表说明1.目前症状:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2.自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全:患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。自知力不全:患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失:患者否认自己有病。3.患病对家庭社会的影响:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。4实验室检查:记录从上次随访到此次随访
28、期间的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查。5服药依从性:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,服药频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。6药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应。7此次随访分类:根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8是否转诊:根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。9用药情况:根据患者的总体情况,填写患者即将服用的抗精神病药物名称,并写明用法。10康复措施:根据患者此次
29、随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选。11下次随访日期:根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。 羇荿蒀衿肆蒂蚆螅肅膁蒈蚁肅莃蚄聿肄蒆薇羅肃薈螂袁肂芈薅螇肁莀螀蚃膀蒂薃羂腿膂蝿袈腿芄薂螄膈蒇螇螀膇蕿蚀聿膆艿蒃羄膅莁蚈袀膄蒃蒁螆芃膃蚆蚂芃芅葿羁节羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膁蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃肄薃蚀膅荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅羄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膁蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄
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