各种记录模板

1、1. 气管插管术记录因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15: 00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。 左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰， 予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约 2cm挑起会厌，声门前部暴露，取气管 插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%, PEEP:4cmH2Q手术完毕。2. 深静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，

2、告知家属后同意并签字。于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏 向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺 点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取 2%多卡因做局部麻醉，注射 器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。取注射器和穿刺针于穿 刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色 血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针， 取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器， 沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血 液，取肝素生理盐

3、水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。3. 纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺 部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。 咪达唑仑基础麻醉联合利 多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道 有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检 查，同时以生理盐水行肺泡灌洗4个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利， 术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。死亡记录： 患者于15: 00突然出现呼吸急促，吸氧状态饱和度：56%心电监护示：HR 106 分，R: 45/分，Bp:60

4、/40mmHg SpO2 56,双侧瞳孔等大等圆，直径约 4mm对 光反射迟钝，双侧胸廓对称，呈桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺闻 及满肺湿啰音和哮鸣音，喉部闻及痰鸣音，心率 106次/分，律齐，未闻及杂音。 全身双下肢浮肿。在向毅副主任医师指示下，建议积极抢救，患者家属拒绝抢救， 签字后果自负。患者于15： 46出现呼吸、心脏骤停，心电监护呈一条直线，宣 告临床死亡2011年11月16日 19 : 30抢救记录1. 患者家属18： 30时诉患者今日解黑便4次，量比较多，质地稀薄，呈柏 油样，查看患者精神软弱，四肢发凉，查体：心率130次/分，血压测不出，血氧饱和度67%呼吸26次/分

5、，胃脘部无明显压痛，肠鸣音可。考虑上消化道出 血致低血容量休克，改病重为病危，告知患者家属患者目前病情危重， 随时可因 低血容量休克而猝死，患者家属表示理解并签字为证。嘱请消化内科医师会诊， 禁食，停阿司匹林肠溶片、泮托拉唑、多潘立酮、爱西特等口服药，停舒血宁活 血药，停中药灌肠，予以心电监护，持续高流量吸氧，监测血压、呼吸、脉搏 Q1/2h,立即建立静脉通道，予以林格氏液500ml静滴补充血容量，泮托拉唑40mg静推护胃止血，同时予以去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml中口服止血，多 巴胺静滴升压；嘱急查大便常规+OB式验、查离子组、肾功能、血常规+血型， 注意密切追踪检查结果。19：

6、00消化科医师查看病人后指示：根据患者发病情 况，同意目前诊断及目前治疗，治疗上建议积极扩容、止血、抗休克治疗，必要 时输血治疗，如出血不止可请外科会诊；控制入水量，避免心力衰竭加重；加强 抑酸治疗，病情好转后需进一步检查明确病因，消化科随诊。急查大便常规+OB示：大便呈红褐色，形状软便，隐血试验阳性（+）；血常规回报：中性粒细胞 百分率94.8%,红细胞计数3.01 X10M2/L，血红蛋白浓度96g/L，红细胞压积 33.1%，平均红细胞血红蛋白浓度 290g/L，血小板92X 10A9/L ;血型：O型；离 子组未见明显异常；血糖8.55mmol/L，尿素氮32.83mmol/L，肌酐2

7、40.70卩mol/L， 尿酸590.00卩mol/L，光抑素C4.10mg/L。根据消化科会诊意见，再次告知患者 家属患者病情危重性，随时可因低血容量休克及心力衰竭、肾功能不全加重猝死， 患者家属表示理解。嘱继续予以云南白药口服，蛇毒血凝酶、奥曲肽静滴加强止 血；泮托拉唑40mgQ12静推加强抑酸,并予以浓缩红细胞1.5u静滴。经近一小 时抢救后，患者病情逐渐稳定，查体：血压 80/60mmHg心率96次/分，血氧饱 和度84%呼吸22次/分。但患者目前病情仍较危重，随时可因再次出血及心力 衰竭、肾功能不全加重而死亡，继续密切观察患者病情变化。本次参加抢救医生： 主任医师、主治医师、医师；抢

8、救护士。抢救记录2011-11-175 : 45患者予5： 10突发意识丧失，心电监护上呈一直线，立即予胸外按压，气囊辅助 通气，间断吸痰，查大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，考虑心脏骤停， 立即予肾上腺素2mg阿托品1mg可达龙300mg静推，多巴胺升压，5： 15,再 次予肾上腺素2mg阿托品1mg静推，后心电监护上提示室颤，立即予电复律， 心电监护上仍显示一条直线，偶有微弱电活动，心音消失，测血压0/0mmHg予纳洛酮兴奋呼吸，碳酸氢钠纠酸，并持续胸外按压，反复静推肾上腺素，患者意 识一直丧失，大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，神经反射消失，予5: 4 0宣布临床死亡，死亡原因：

9、心脏猝死。死亡诊断：1.高血压病2级（极高危）心脏扩大 快速房颤 心功能3-4级 高血压肾病 心包积液 2 .肺 癌？ 3 .上消化道大出血。本次参加抢救医生：死亡病例讨论记录时间：2011年11月22日11： 00地点：参加人员：主持人：病历报告人：病历摘要：患者黄喜罗，男，75岁，因“活动后胸闷、气促伴双下肢浮肿 1 月余”入院，入院后完善相关检查，化验单回报示：血常规：N%92.2 L0.34、RBC3.84 HGB119 电解质：K3.42、Na133.5、CL94.30、GLU7.39 BUN30.90 Grea256.30、UA744胸腔彩超示：左侧胸腔积液；心脏彩超示：心包积液。

10、床 旁心电图示：房颤。胸部正侧位片放射回报：1.双上中下肺野佈满粟粒状影，肺 泡癌？ 2.心脏扩大考虑心包积液。CT回报：1、两肺弥漫性病变，并纵隔淋巴结 增大，部分呈融合趋势。2、心影增大，心包大量积液，提示心衰。3、左侧胸腔积液。4、肝内多发低密度影，考虑囊肿。入院后予内科一级护理，陪护，告病 重，测BPTid，低盐低脂饮食，积极予阿司匹林肠溶片抗血栓、阿托伐他汀钙片 降脂、呋塞米及螺内酯利尿降压、曲美他嗪改善心肌能量代谢、桂哌齐特改善循 环、予哌拉西林钠他唑巴坦钠控制感染、记 24小时尿量等对症支持治疗，心功 能得到改善，但仍有阵发性气促。于 2011年11月16日出现排柏油样便，出现

11、血压下降，考虑上消化道大出血，经积极制酸护胃、止血、输血、扩容等治疗后， 血压上升，乏力明显减轻，未继续排黑便。11月17日患者于5： 10突发意识丧 失，心电监护上呈一直线，立即予胸外按压，气囊辅助通气，间断吸痰，查大动 脉搏动消失，心音消失，血压测不到，考虑心脏骤停，经积极抢救无效，于5：40宣布临床死亡，死亡原因：心脏猝死。发言人：（全名及职称）黄磊医师：患者年老，心包积液，心功能衰竭，进行性呼吸困难不排除肺癌， 加之出现上消化道大出血，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，故多脏 器功能衰竭而死亡。王玲医师：慢性心功能衰竭老年患者，进行性呼吸困难不排除肺癌，后出现上 消化道大出血出现

12、失血性休克，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，多 脏器功能衰竭。11月17日患者于5： 10突发意识丧失出现心源性猝死，虽经积 极抢救，无效死亡，属正常死亡。吴思亮医师：患者1.高血压病2级（极高危）心脏扩大 快速房颤 心功 能3-4级 高血压肾病 心包积液 2.上消化道大出血诊断明确，患者进行性呼 吸困难，结合肺部CT近一个月两肺弥漫性病变进展快，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势，考虑肺癌可能性大。患者心功能不全，后出现上消化道大出血出 现失血性休克，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭 11月17日患者于5： 10突发意识丧失出现心源性猝死，抢救及时到位，属正常 死

13、亡。死亡原因为心脏骤停，骤停原因考虑 1.高心病心力衰竭，患者长期心衰， 加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，呼吸功能进行性下降， 缺氧加重。3.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。讨论总结意见：科主任彭筱平副主任医师：患者诊断 1.高血压病2级（极高危）心脏扩 大快速房颤心功能3-4级高血压肾病心包积液 2.上消化道大出血诊 断明确，同意刘医师、吴医师意见，考虑肺癌可能性大。心源性猝死原因考虑1. 高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，不排除肺癌，缺氧加重。3.上消化道大出血失血性休克增加心 脏骤停的风险。抢救及时到位，

14、属正常死亡。患者16号出现发热，考虑消化道大出血后吸收热可能，但不排除肺部感染再发可能，加上上消化道大出血，进一 步加重心功能损害，增加猝死风险。最后诊断：1. 高血压病2级（极高危）心脏扩大快速房颤 心功能3-4级 高血压肾病心包积液2. 肺癌3. 上消化道大出血死亡原因：心源性猝死经验教训：更加重视病情追踪观察及分析， 加强护理查房及观察病情，加强 宣教工作使患者家属更配合观察病情治疗疾病。记录人： 死亡记录2012 年 2 月 6 日 10:00患者*，女性，29岁。入院日期：2011年12月01日15时47分死亡日期：2012年2月6日3时10分住院天数：67天入院情况：患者因“双侧胸

15、肋及背部间断性疼痛10余天”入院，入院时症见：神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛，右侧为甚，偶感 胸闷气促，口干，乏力，纳差，腹胀大，未诉恶寒发热，二便可，夜寐差，寐时 头汗出,已有两月未来月经，平时月经正常。体查： T： 36.5 C P： 84次/分R: 20次/分BP 130/90mmHg神清，神差，形体消瘦，面色苍白。全身皮肤黏膜及 巩膜未见明显黄染，无淤点淤斑，右侧锁骨上窝可扪及浅表淋巴结肿大，无压痛， 未见蜘蛛痣，肝掌(-)。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对 称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。心前区无膨隆，心浊音 界无扩大，心率84次/

16、分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹膨隆，未见胃肠型及 蠕动波，腹部可触及散在包块，最大一约12*18cm大小包块，质硬，不可推动，无红肿痿道，有触痛，肝脾无法触及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱，下腹部 可见一长约15c m手术疤痕，疤痕暗红色。背部肋骨有压痛，四肢无畸形，双下 肢无水肿，舌红苔薄黄、脉弦细数。腹部 CT( 2011.10.20，市一医院)：1 .考 虑肝内多发恶性占位，以转移瘤、纤维板障型肝Ca或肉瘤可能性大。2 .盆腔间 隙积液。3.子宫体部病变待排，建议结合临床进一步检查及随访复查。4.右下肺 结节，考虑转移瘤；双肺CT(2011.10.22，市一医院)：两肺多发结节，结合临

17、 床，考虑转移瘤。入院诊断：中医诊断：肝 Ca正虚毒瘀西医诊断：原发性肝Ca并双肺转移瘤病毒性肝炎乙型慢性诊疗经过：入院后积极完善相关检查，接化验单回报示：血常规：红细胞 3.42X10A12/L血红蛋白90g/L 小便常规未见异常；大便常规及隐血：正常。肝功能：ALT:43.00U/L t, AST 179.00U/L T,A/G:1.16 J, TBIL :25.40umol/L T, DBIL : 12.8umol/L t，TBA 21.80umol/L t;离子，肾功能未见明显异常； 凝血全套：正常；肿瘤三项示： AFP 738.20ng/ml t CEA 26.42ng/ml t乙肝

18、酶 标：HBsAg ( + ), HBeAb ( + ), HBcAb ( + ); HBV-DNA4.91 X 10八2； TP-ELISA: ( ), Anti-HIV : ( ), Anti-HCV :();胸部 CT示：1.双 肺弥漫性病变，符合转移瘤；2.右下肺改变，考虑渗出性病变；3.左侧胸腔积液；4. 肝右叶多发占位；5.右侧第& 9肋骨腋段内缘骨皮质欠连续。接肿瘤科肖茂 良主任医师科间会诊意见示：1.护肝护胃对症处理，2.有条件可试用多吉美。治疗上予鸦胆子油乳20ml加入生理盐水250ml中静滴抗肿瘤，（15AA）复方氨基酸 注射液以营养支持，予头抱曲松静滴消炎抗感染，雷尼替丁

19、口服护胃，盐酸溴己 新口服止咳，中药外敷肝区软坚散结解毒，微波针双足三里健脾理气。患者住院 期间，12月18日18:00巡视病房时，患者面色苍白，口唇、眼睑及指甲苍白， 呈贫血面貌，患者诉神疲，全身乏力不适，腹胀，咽痒咳嗽，二便可，未诉血尿 及黑便，体查：BP: 110/70mmHg P: 90次/分，R 26次/分，神清，贫血面貌， 腹部较前明显膨隆，腹部有压痛，急抽血查血常规，19:4 0，接检验科电话示：血红蛋白：55g/L，余未见明显异常，请示马新文主治医师后，予以急申请血浆 及红细胞，床旁心电图，腹腔诊断性穿刺，床旁心电图示：1.窦性心动过速2.非特异性T波异常，腹腔诊断性穿刺，抽出

20、血性腹水，予急查腹水常规，检验科 电话示：腹水为血性，镜检下满视野红细胞，未见其它，不适合发报告。再次请 示马新文主治医师后指示：考虑腹腔出血，告病危，上心电监测，予测血压、呼 吸、脉搏每小时一次，予白眉蛇毒血凝酶静推，静滴垂体后叶素及止血敏、氨甲 苯酸止血，予头抱匹胺静滴消炎抗感染。经治疗后病情稍稳定，告知患者家属患 者病情仍危重，随时有生命危险。2012年2月6日患者症状再发加重，嗜睡昏 迷，呼之不应，心电监护示： HR 86分，R: 18次/分，Bp:100/60mmHg SpO2 87%,双侧瞳孔等大等圆，直径约 4mm对光反射迟钝，患者家属商议后拒绝抢 救，并表示一切后果自负，签字为

21、证。患者于凌晨3:10出现呼吸、心跳停止，心电监护呈一条直线，宣告临床死亡。死匸原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：中医诊断：肝 Ca正虚毒瘀西医诊断：原发性肝Ca并双肺转移瘤肝癌结节破裂出血 自发性腹膜炎病毒性肝炎乙型慢性死亡病例讨论记录患者王倩，女性，29岁讨论日期：2012年2月7日9： 00主持人：曽岳祥副主任医师参加人员：曽岳祥副主任医师，马新文主治医师，刘益军主治医师，李煜 医师，刘鼎医师及全体实习医师护理人员。地点：肝病二科医生办公室病历报告人：刘鼎医师发言记录：刘鼎医师：（报告抢救及治疗经过）：详见住院记录及病程记录。李煜：该患者入院诊断明确，1.原发性肝Ca并双肺转移瘤2.病毒性肝

22、炎 乙 型 慢性。入院后一直予护肝、抗肿瘤治疗，患者处于肝脏终末期，病情无法逆 转。患者后因呼吸循环衰竭死亡。患者病情复杂严重，其死亡不可避免，住院期 间治疗都比较合理及时，而且也达到了延长患者生命及改善患者生存质量，患者属于正常死亡。患者家属也一直支持我们的治疗，2月6日患者病危，患者家属商议后拒绝了抢救。刘益军：同意大家意见。患者为原发性肝癌患者，病情严重且不可逆转，治 疗上也比较合理。患者后因肝癌破裂出血后病情进一步恶化，后因呼吸循环衰竭死亡。对于肝癌晚期患者，做好临终关怀十分重要，医务人员应着力于改善患者 生存质量，减轻患者痛楚。马新文：患者于2011年12月1日因双侧胸肋及背部间断性疼痛10余天 入院，患者入院时神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛，右 侧为甚，偶感胸闷气促，口干，乏力