冠心病合并房颤患者的抗凝选择

1、冠心病合并房颤患者的抗凝选择,厦门大学附属第一医院 厦门市心血管病研究所 谢 强,房颤的发生率,go as, et al. jama. 2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,房颤发生率 （%）,-zhang s, et al. heart. 2009;95(13):1052-5,中国房颤流行病学,冠心病伴房颤的抗凝治疗 冠心病和房颤都是高致残、致死率的心血管疾病 冠心病伴房颤患者占冠心病患者 2030% 房颤的病因和危险因素中冠心病 34.8%,中华心血管病杂志，2003,2,31,冠心病伴房颤的抗凝治疗,冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件 房颤依靠抗凝药物降低脑卒

2、中等血栓栓塞事件 冠心病合并房颤的抗凝治疗难点： 两类药物不能完全替代 联用抗血小板药物和抗凝药物面临着出血增加风险 治疗关键 取得最大获益的同时将出血降至最低,风险评估（esc房颤指南） 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 cha2ds2-vasc 出血风险评估 has-bled,血栓风险评分更新主要风险/非主要风险,2010年esc心房颤动治疗指南,血栓栓塞风险评估cha2ds2-vasc,*prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. actual rates of stroke in conte

3、mporarycohorts may vary from these estimates.,adjusted stroke rate according to cha2ds2-vasc score,血栓栓塞风险评估,european heart journal 2010 epub ahead of print,抗凝治疗“新”策略,抗凝治疗出血风险评估has-bled,2010 esc af治疗指南,积分3分时提示“高危” vka或asa抗凝治疗应谨慎,冠心病伴房颤的抗凝治疗方案,单个抗血小板药物 （阿斯匹林） vs.华发林 复合抗血小板药 （阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血

4、小板药物华发林（pci后） 肝素（桥连治疗-替代性措施） 直接凝血酶抑制剂,hart et al. ann intern med 1999;131:492501,asa vs.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少: 22% 绝对风险减少: 1.5%每年(一级预防) 2.5%每年(二级预防),hart et al. ann intern med 1999;131:492501,asa vs.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少: 62% 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防)

5、颅外出血风险增加: 0.3%每年,hart et al. ann intern med 1999;131:492501,asa vs.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少: 36%,hart et al. ann intern med 1999;131:492501,asa vs.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,结论 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小,冠心病伴房颤的抗凝治疗方案,单个抗血小板药物 （阿斯匹林） vs.华发林 复合抗血小板

6、药 （阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（pci后） 肝素（桥连治疗-暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂,阿斯匹林氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (activew ),入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林氯吡格雷 vs. 华法林 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止 双重抗血小板治疗是pci和acs治疗的基石,aha 2005，dallas,冠心病伴房颤的抗凝治疗方案,单个抗血小板药物 （阿斯匹林） vs.华发林 复合抗血小板药

7、（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（pci后） 肝素（桥连治疗-暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂,抗血小板药物华发林- 增加出血并发症率,ffaacs(french fluindione, fibrillation auriculaire, aspirin et contraste spontane) 有卒中史、65岁的房颤患者157例 华法林（inr2.02.6）安慰剂 vs.华法林阿司匹林 严重出血并发症的发生率 华法林阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2% 研究仅进行了0.84年提前结束,thrapie 2000;55:681-9,抗血小板药物华发

8、林,waris ii试验 阿司匹林（75mg/d） 华法林（inr值22.5） vs 阿司匹林（160mg/d）相比可进一步减少死亡、非致死性再梗死或栓塞事件（15 vs. 20） 出血事件显著增加（7.4 vs. 1.7），而单用华法林的出血事件为4.9,karjalainen的资料支持华法林与氯吡格雷合用，支架内血栓的发生率为0，不支持华法林与阿司匹林合用，支架内血栓的发生率最高（15.2） 2006acc/aha/esc房颤治疗指南: 噻吩吡啶类药物是减少冠状动脉事件和支架内血栓作用最强的抗血小板药物，阿司匹林与抗凝药物合用的风险大于益处，建议房颤患者有使用华法林指征时，在pci术后应采

9、用氯吡格雷（75mg/.d）联合华法林（inr值2.03.0）方案,抗血小板药物华发林,冠心病伴房颤的抗凝治疗方案,单个抗血小板药物 （阿斯匹林） vs.华发林 复合抗血小板药 （阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（pci后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂,konstantino等回顾性分析了5706例acs患者资料： 1.3接受三重抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷和华法林）vs 46.7接受双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），随访30d 三重抗栓治疗住院期间严重出血的风险（2.6）是双重抗血小板治疗患者的4倍(0.6),复合抗血小板药物华发林,ru

10、iz-nodar等的回顾性研究： 426例合并有房颤的pci患者，平均年龄71.5岁，80的患者有2项卒中危险因素，随访595d（中位数）的安全性和有效性 阿司匹林+氯吡格雷+华法林抗凝治疗（n=213, 50） 无华法林抗凝治疗（n=174, 40.8） 三重抗栓治疗的患者严重出血事件未增加（14. vs. 9.0, p=0.19），但严重出血的风险却增加了66。 多元分析显示三重抗栓治疗不仅可以改善无缺血事件（死亡、心肌梗死和靶血管血运重建）存活期，降低死亡率 （17.8 vs. 27.8），而且可减少包括死亡、心肌梗死和靶血管血运重建在内的主要终点事件（26.5 vs. 38.7） 未接

11、受抗凝治疗是主要终点和二级终点事件（死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、严重出血事件和卒中）的独立预测因素,复合抗血小板药物华发林,复合抗血小板药物华发林,mattichak等回顾了82例因ami作pci治疗的患者，随访6个月和12个月时，三重抗栓治疗的患者和双重抗血小板治疗的患者中再梗死、死亡和卒中等事件并无显著差异，但前者（21）输血事件远多于后者（0） deeugenio等的回顾性研究分析pci后三重抗栓治疗，多因素分析显示，阿司匹林剂量、年龄、性别、体重、高血压和糖尿病并不是严重出血的预测因素，仅有华法林是严重出血事件的独立预测因素，使严重出血风险增加4倍,复合抗血小板药物华发林,华法林抗

12、凝治疗的pci患者（n=239） 48.4为三重抗栓治疗 20.5为华法林+氯吡格雷 15.1为华法林+与阿司匹林 0.5仅接受华法林抗凝治疗，,karjalainen等pci数据库筛选的研究,无华法林抗凝治疗 4.4阿司匹林or氯吡格雷 94.3阿司匹林和氯吡格雷治疗,主要终点事件：出院时华法林治疗组不高于对照组，随访12个月时显著增高 严重出血风险：在华法林治疗者增加3倍,vs,主要终点事件(死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和支架内血栓),两组间支架内血栓的发生率并未有显著差别 华法林+阿司匹林 15.2 华法林+双重抗血小板 1.9 华法林+氯吡格雷 0 阿司匹林+氯吡格雷 5.9 卒中事

13、件在双重抗血小板治疗的患者最多（8.8），而在三重抗栓的患者最少（2.8） 结果提示华法林并不减少支架内血栓，其疗效不如氯吡格雷可靠。华法林是主要终点事件和严重出血的独立预测因素，虽然加用华法林抗凝治疗可以减少卒中，但并不减少复合终点事件，同时增加出血风险，因此从安全性考虑，三重抗栓方案的收益并不大。,冠心病伴房颤的抗凝治疗方案,单个抗血小板药物 （阿斯匹林） vs.华发林 复合抗血小板药 （阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（pci后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂,相关指南所建议的中断口服抗凝期间应用普通肝素（ufh）或者低分子肝素（lmwh）进

14、行的桥接治疗，其安全性和可行性目前尚无大规模随机试验支持 近期研究显示，pci期间采用不中断华法林策略替代肝素桥接治疗安全可行，但需很好地平衡出血和血栓并发症的发生。 出血和血栓并发症发生率与围手术期inr水平无关，倾向性评分分析显示桥接治疗使pci术后穿刺部位并发症的风险增加,肝素（暂时替代性措施）抗凝治疗方案,530例经股动脉途径行球囊途径行球囊扩张患者的研究，围手术期华法林治疗性抗凝（inr 2.14.8）事件率最低，而出血事件未增加 一项小样本诊断性冠状动脉造影研究，均采用股动脉途径，随机到围手术期华法林治疗性抗凝的患者未发生严重出血事件，而中断华法林的患者inr达到目标水平所需时间中

15、位数为9 天 理论上pci围手术期不中断华法林有两个优势： 中断华法林通常导致inr波动范围较大，使桥接治疗时间延长 重新开始给药时由于蛋白c和蛋白s抑制可造成短暂促栓状态,冠心病伴房颤的抗凝治疗方案,单个抗血小板药物 （阿斯匹林） vs.华发林 复合抗血小板药 （阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（pci后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂,冠心病合并房颤抗凝方案选择 稳定冠心病 急性冠脉综合征 经皮冠状动脉介入治疗围手术期 冠脉旁路移植围手术期 冠心病伴心衰,稳定冠心病 药物保守治疗,稳定冠心病 拟择期行pci者,急性冠脉综合征 药物保守治疗 三联

16、 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 后vka+阿司匹林/波立维至12个月 后vka终身2.0-3.0,急性冠脉综合征 服用抗凝剂量华法林的nstemi拟行pci者 围手术期首选华法林持续抗凝方案 首选桡动脉途径 首选bms尽量避免des 术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用des 后以vka+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月 后vka单药抗凝终身（2.0-3.0）,急性冠脉综合征 服用抗凝剂量华法林的stemi拟行pci者 术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷 首选桡动脉途径 术中普通肝素减量（aptt 250-300s） 冠脉血栓符合重者

17、首选血栓抽吸，其次考虑连用gpis 避免des 首选bms 术后同nstemi，但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗凝疗程（bms 2-4周，des 3-6周）后转为口服抗凝药物单一抗凝 低危者，无需口服抗凝药物，遵从acs常规抗凝,经皮冠状动脉介入治疗围手术期 血栓栓塞风险低危者 完全依照pci围手术期抗凝方案 长期口服抗凝药物的房颤患者 血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥连治疗” 另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，血栓发生率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗,口服抗凝药物持续抗凝方案,首选经桡动脉径路 择期 pci术中无需追加普通肝素 急性stemi需紧急pci时则需追加小剂量普通肝素 ( 3050u/kg ) 采用该方案时联用 gpis将大大增加出血风险，除非冠脉内存在大量血栓，否则不建议联用gpis 有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理慢性闭塞性病变时，则必须停用华法林而选择肝素桥连方案,冠状动脉旁路移植术围手术期 服用口服抗凝药物的房颤患者需要cabg，建议术前普通胰岛素及低分子肝素桥连治疗 术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议cabg前停华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血风险而定 紧急cabg,新鲜冰冻血浆及维生素k inr1.5,冠心病伴心衰 冠