感染性心内膜炎

1、.,1,感染性心内膜炎,.,2,教学目标,掌握：感染性心内膜炎的临床表现、诊断及治疗 熟悉：感染性心内膜炎病理，并发症 了解：感染性心内膜炎的发病机制和病因,.,3,解剖,心脏的心壁分三层： 外层为外膜层，即心包的脏层，紧贴于心脏表面 中层为心肌层 内层为心内膜层，由内皮细胞和薄结缔组织构成,.,4,定义：,英文名称：Infective Endocarditis （IE）感染性内膜炎，指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，并伴赘生物的形成。,.,5,赘生物形成过程,.,6,病例生理,.,7,分类,.,8,分类,按病程分： 急性感

2、染性心 内膜炎 亚急性感染性心 内膜炎,.,9,第一节 自体瓣膜心内膜炎,病因 急性：金黄色葡萄球菌居多（占50），还有肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌。 亚急性：草绿色链球菌（占65），还有D族链球菌(牛粪链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。 亚急性感染性心内膜炎（病程6周）约占感染性心内膜炎的23,.,10,发病机制（亚急性）,血流动力学 非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物,.,11,血流动力学,已有病变的瓣膜和先天性心血管畸形易受侵犯。主要造成高速异常射流或湍流，可导致下游心和(或)大血管内膜损伤或狭窄口外的内膜受损，如二尖瓣返流面对的左心房壁、

3、室缺的间隔右室侧、动脉导管未闭射流面对的肺动脉壁内皮。,.,12,非细菌性血栓性心内膜炎：,细菌定居表面,结节样无菌性赘生物（非细菌性血栓性心内膜炎）,血小板聚集 形成微血栓和 f蛋白沉着,结缔组织胶原暴露,内膜内皮受损,湍流区 瘢痕处 心内外因素,.,13,暂时性菌血症,各种创伤过程提供感染机会，如口腔组织、皮肤、消化道和泌尿生殖系统创伤，拔牙、扁桃体摘除术、支气管镜、膀胱镜、尿道插管、前列腺手术、各种消化道及经皮导管术等手术操作，吸毒和不洁注射等使相关细菌进入血液，机体抵抗力差时在病变的心瓣膜上滞留。,.,14,细菌感染无菌性赘生物,当菌血症频繁，细菌量大，粘着力强时，可感染无菌性赘生物使

4、其成为良好的细菌庇护所并发展、长大、脱落、栓塞 是否感染瓣膜取决于 1 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 2 细菌黏附于无菌性赘生物的能力,.,15,急性 主要累及正常瓣膜，发病机制不清，可能由于病原菌来源于皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶，循环中含菌数量大、细菌毒力强，具高度侵袭性和粘附于内膜的能力有关，因而利于细菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣受累常见。,.,16,病理,、局部心内感染和扩散 1 赘生物呈小疣状结节或菜花状，息肉样 小不足1mm，大至可阻塞瓣口，赘生物 导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂 2 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿 传导组织破坏，乳头肌断裂，室间隔穿孔，化脓性心包炎

5、。,.,17,病理,、赘生物碎片脱落致栓塞 1 动脉栓塞导致组织器官梗死 2 脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，以上均可引起细菌性动脉瘤。,.,18,病理,、血源性播种病灶,.,19,病理,、免疫系统激活所致影响，脾肿大， 肾小球肾炎，关节炎，腱鞘炎，心 包炎，微血管炎，,.,20,临床表现,发热 周围体征 动脉栓塞 心脏杂音 基础心脏病杂音 新发杂音 感染性非特异性的症状 脾大 贫血,.,21,发热,发热是心内膜炎的常见症状，亚急性 者起病隐匿，可有全身不适，乏力，食 欲不振等非特异性症状。 急性者可呈暴发性败血症过程。,.,22,周围体征,斑点：可出现在任

6、何部位，以锁骨以上皮肤，口腔黏膜和眼结膜多见 指趾甲下划线状出血 Osler结节：常见于亚急性者，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色 Janeway损害：为手掌和足底处直径14mm无痛性出血红斑,.,23,.,24,.,25,动脉栓塞,赘生物引起动脉栓塞者占20%-40%，栓塞可发生在机体的任何部位，脑 心脏 脾 肾 肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。,.,26,并发症,心脏并发症：心力衰竭 心肌脓肿 心梗 心 肌炎 化脓性性心包炎 细菌性动脉瘤：常见于亚急性者，受累动脉依次为近段主动脉、脑、内脏和四肢 迁移性脓肿:多见于急性病人，

7、常见于肝、脾、骨髓 肾脏并发症：大多数病人有肾损害，包括肾动脉栓塞和梗死 神经系统并发症：病人可有脑栓塞，脑出血、中毒性脑病等不同神经受累的表现,.,27,实验室及其他检查,血培养：是最重要诊断方法 尿液 尿液检查可见镜下血尿和轻度尿蛋白，肉眼血尿提示肾梗死 血液 血常规检查进行性贫血较常见，白细胞计数正常或者轻度的升高，红细胞沉降率升高 免疫学检查 病人可有高丙种球蛋白血症，出现循环中免疫复合物 超声心动图 经胸超声可诊出50%-70%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性可高达95%以上,.,28,血培养,1 未使用过抗生素阳性率达95%,90%阳性结果获自第一日采的标本。第一日

8、每间隔一小时采一次，共三次。 2 使用过抗生素停药2-7天后采血，方法同上。,.,29,诊断,主要诊断标准： 2次血培养阳性，并且病原菌完全一致，为典型的IE致病菌 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 次要诊断标准： 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热：体温38摄氏度 血管征象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜瘀点 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及内风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE，但不符合主要诊断标准 凡符合2项主要诊断标准或1项主要诊断标准和3项次要诊断标准或符合5项次要诊断标准均可确诊,.,30,治疗,抗微生物药物治疗 原则

9、早期、大剂量、长疗程，静脉 应用杀菌性抗生素，疗程至少要68周 药物选择 经验性用药 首选青霉素 已知微生物 根据细菌培养及药敏结果选择抗生素。,.,31,治疗,2 手术治疗 急性主动脉瓣反流所致心衰者 急性二尖瓣反流所致心衰者 经充分抗生素治疗，菌血症和发热持续8天以上 脓肿 假性动脉瘤以及1个或多个瓣叶破裂或瘘 不易治愈的微生物感染 赘生物大于10mm,.,32,预防 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物针对肠球菌,.,33,一、人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 发生于人工瓣膜置换术后60天内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。 早期：葡球菌，G-杆菌，真菌，急性暴发 晚期：链球菌，草绿色多见，葡球菌，亚急性 预后不佳，难于治愈 有瓣膜再置换适应证者，应早期手术,人工瓣膜和静脉药瘾者心 内 膜 炎,.,34,二、静脉药瘾者心内膜炎 (endocarditis in intravenous drag abusers) 致病菌常来源于皮肤，金葡，链球菌，G-杆菌，真菌，大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，次为主动脉瓣和二尖瓣，临床表现急性者多见，常伴转移性感染灶。,.,35,健康指导,