肝脏疾病的超声诊断

1、.,1,肝脏疾病超声检查,都江堰宁江医院影像科 王崇建,.,2,肝 脏 超 声 检 查 采用实时超声显像仪，线阵、凸阵探头 ，探头频率3.55.0 MHz 。检查血流时，用彩色血流显像仪。检查前一般不需要特殊准备。患者多取仰卧位，扫查方法为经右侧肋间扫查，右肋缘下扫查，右侧肋下和正中剑突下横向与纵向扫查等。 临床价值 ： 对肝囊肿、肝脓肿、原发性肝癌、肝血管瘤有很敏感及较高诊断价值。,.,3,一、正常解剖,形态：立体楔形 位置：右季肋部 分叶：左右两叶 血管：肝、门静脉,肝脏(liver),.,4,肝 右 叶,肝 左 叶,韧 带:,-镰状韧带,- 肝圆韧带,- 冠状韧带,胆 囊,膈 肌,.,5

2、,左,右,尾 叶,方 叶,下 腔 静 脉,.,6,.,7,肝脏正常超声和多普勒检查,正常肝实质为均质分布的细小光点，中等回声。肝内 管道结构呈树状分布。肝内门静脉管壁回声较强，可观察至 三级分支。肝静脉及其一级分支也可较好显示，但管壁很薄 且回声弱。肝内胆管与门静脉伴行，管径较细，约为伴行门 静脉的1/3。肝内动脉一般难以显示。,.,8,彩色多普勒检查，肝内门静脉血流为朝向肝流向，呈持续续性平稳频谱。肝静脉显示为离肝血流，显蓝色频谱呈三相波型与下腔静脉相似。 正常肝右叶前后径为810cm，右叶最大斜径为1014cm，左叶厚度和长度分别不超过6cm和9cm 。,.,9,二、正常图象,肝脏(liv

3、er),轮廓：规则、光滑、 清晰包膜呈线状。 大小：左叶 右叶 角度：左45 右75 内部：均匀细小回声,.,10,二、正常图象,肝脏(liver),肝、门静脉清晰自然两者区分： 两者十指交叉 回流两者相反 管壁回声不一,.,11,三、病理声像图,(一)囊性占位 1.肝囊肿 2.多囊肝,(二)实性占位 1.原发肝癌 2.肝血管瘤,一、肝占位性疾病,.,12,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),椭、圆形无回声暗区 壁薄而光滑侧方声影（lateral shadow） 后方回声有增强效应(Posterior echo enhance),超声诊断肝囊肿一般较容易，内径在5mm左右即被超声

4、显示。,.,13,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),直径过大或多发性时 肝外形失常 压迫周围血管,.,14,三、病理声像图,多囊肝(Multiple cysts),肝体积增大外形失常 多个大小不等无回声 压迫周围血管,.,15,三、病理声像图,常伴有多囊肾多囊脾,多囊肝(Multiple cysts),.,16,原 发 性 肝 癌,临床与病理 组织学90%以上为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma）， 多在慢性肝炎和肝硬化基础上发生。病理上根椐瘤形状分为巨块型、结节型和弥漫型。 临床上：早期可无症状，或仅有肝区疼痛，腹胀等；中晚期，则可扪及肿块。,.,1

5、7,声像图表现 1、肝内出现实性肿块，边界清晰或不清晰，外周常可见低回声晕。病变较大或位于表面者可引起肝脏肿大，外型不规 则，伴有肝硬化者肝表面不平。,.,18,2、肿块回声可表现为多种型，即低回声型、等回声型、高回声型和弥漫型。较小的肿瘤（小于3cm ）绝大多数为低回声，随着肿瘤体积的增大，内部回声逐渐转变为等回声、高回声或混合回声。 3、肿块继发征象：肿瘤边缘血管受压、变窄、闭塞或移位，门静脉内可见有瘤栓成。,.,19,4、彩色多普勒检查：肿瘤边缘和内部常可见丰富的彩色血流 信号，频谱显示为高流速、高阻力的动脉型，肝动脉管径增 粗，形态不规则，肝内小动脉易于显示。 5、常合并肝硬化声像图表

6、现。,.,20,三、病理声像图,A 强回声； B 等回声； C 低回声； D 混合型。,根据肿块与正常肝实质回声强度的比较，可将其分成：,原发性肝癌（Primary liver cancers）,.,21,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,直接征象： 肝内见异常回声团； 内部回声多不均质； 边缘不清可伴声晕； 周围可有卫星结节； 内有不规则无回声。,.,22,三、病理声像图,间接征象： 局部肿大，形态失常： “驼峰征”(hump sign)- 接近肝包膜的肿瘤突向肝表面,原发性肝癌（Primary liver cancers）,.,23,三、病理声像图,

7、压迫血管可致血管扭曲、迂回、狭窄或推移。,压迫胆管，致肝内外胆管扩张,原发性肝癌（Primary liver cancers）,.,24,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,淋巴结肿大,门静脉栓塞,腹水,.,25,三、病理声像图,最大流速(Vmax)0.6ms Vmax0.6ms，而R10.50 应考虑为肝脏恶性肿瘤。,CDFI可检出从外周进入瘤体的动脉血流或瘤体内部的动脉血流。,原发性肝癌（Primary liver cancers）,.,26,三、病理声像图,继发性肝癌(Liver metastases),继发性肝肿瘤多在肝内出现成批的、大小及图形特征

8、相似的占位性病变。,.,27,三、病理声像图,乳癌、肺癌转移瘤为牛眼样病灶(bulls eye sign) 牛眼的组成： 中心：园形高回声 暗环：环无回声区 外周：包膜亮回声,继发性肝癌(Liver metastases),.,28,三、病理声像图,卵巢、结肠、胃及泌尿系恶性肿瘤肝转移灶多为强回声结节。,淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝转移灶表现为回声减弱区。,继发性肝癌(Liver metastases),.,29,三、病理声像图,继发性肝癌(Liver metastases),继发性肝癌多为少血管型，部分多血管型者可在肿块内见到点状或条束状血流。,.,30,三、病理声像图,血管瘤(Hemangi

9、omas),小血管瘤 肿瘤呈圆或椭圆形强回声； 内可见细小筛孔状弱回声； 边缘清晰，其周无弱声晕； 因无特异性，应连续复查。,.,31,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),大血管瘤 形态不规则，可为弱回声； 内部回声复杂，强弱交错； 边缘清晰，其周无弱声晕； 后方回声增强，有压缩性。,.,32,三、病理声像图,1.肝硬化 2.脂肪肝,二、肝弥漫性疾病,.,33,肝硬化,临床与病理：肝缩小变形，质地变硬；肝结缔组织增生，正常肝小叶被破坏，紊乱的肝小梁和闭塞或扩大的肝静脉窦构成结节； 临床表现为黄疸、肝功能减退、低蛋白血症、腹水、贫血等、门静脉高压可致脾大、静脉曲张。,.,34,声像

10、学表现： 1、肝脏缩小； 2、肝包膜增厚、回声增高、表面凹凸不平、肝边缘角变钝； 3、肝实质回声增高、增粗； 4、肝内外的血管粗细不均，或扭曲、闭塞；门脉回流血流受阻，门脉主干可明显增粗： 5、脾大、腹水： 6、胆囊静脉回流受阻，胆囊壁增厚，呈双环症；,.,35,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),肝形态 可局部肿大或缩小 肝表面 呈波浪状、锯齿状 肝实质 点线状等粗糙不均,.,36,三、病理声像图,门V高压 主干内径1.4cm 脾V内径0.8cm,肝V系统 变细并扭曲甚至消失,肝硬化(Cirrhosis),.,37,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),胆囊壁厚，呈双层，毛

11、糙。可能原因：胆囊V回流受阻。 肝门淋巴结肿大。,.,38,三、病理声像图,侧枝循环开放,腹水 脾肿大,肝硬化(Cirrhosis),.,39,三、病理声像图,脂肪肝(Fatty liver),肝脏饱满肿大 回声细密模糊,远区回声衰减 血管模糊不清,.,40,胆、胆道、胰腺疾病超声诊断,川北医学院附属医院 张青,.,41,一、正常解剖,胆囊(gallbladder),形态：多数呈梨形(pear-shaped),分部：底(fundus)、体(body)、 颈(neck),胆汁：无回声区(anechoic area),第六章胆道及胰腺,.,42,正常胆囊超声图像,正常胆囊纵切面呈梨形或长茄形，边缘

12、轮廓清晰，壁为纤细光滑的高回声带，囊腔内为无回声区，后壁和后方回声增强。 胆囊纵切面可显示胆囊颈、体和底部。胆囊颈部位置较深，指向第一肝门，邻近门静脉。胆囊体部贴近胆囊床，底部游离于肝下缘，邻近腹前壁。横切面上，胆囊显示为圆形无回声区，位于肝右叶和肝左叶之间，右后方为右肾。位于第一肝门部的 左右肝管常可显示。应用高分辫力超声还可观察到三级胆管。 正常胆囊长径为79cm，前后径34cm，胆囊壁厚不超过23cm。肝内胆管内径多在2mm以内，肝总管内径为34cm，胆总管内径68mm。,.,43,一、正常解剖,胆囊(gallbladder),空腹状态(fasting state),大小：长径前后径,囊

13、壁：纤细光滑,2mm,第六章胆道及胰腺,.,44,胆 囊 结 石 1、典型胆囊结石声像图特点： （1）胆囊形态清晰，囊腔内有一个或数个强回声团快。 （2）强回声团块可随患者体位改变而移动。 （3）在强回声团块后方伴有清晰的声影。,.,45,2、胆囊充慢型结石：胆囊的液性暗区消失，仅在胆囊区见一半圆形或弧形强回声带，后方伴有相应宽度的声影。 3、胆囊泥沙样结石：胆囊内可见后方伴有声影的细小的高回声光点群； 临床价值：超声对胆囊结石、胆囊息肉、胆囊积液 有明确诊断价值；对胆囊恶性肿瘤有高的诊断价值。,.,46,三、异常图象,胆囊结石(gallstone),典型声像图,囊内有一或多枚强回声团(bri

14、ght echo),后方声影(acoustic shadow),强光团随体位改变而移动(gravity transfer sign),.,47,三、异常图象,胆囊结石(gallstone),不典型声像图,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,即WES征(Wwall Eecho Sshadow),.,48,三、异常图象,胆囊结石(gallstone),不典型声像图,成堆或成排强回声,后方一串平行声影 (parallel acoustic shadows),.,49,三、异常图象,胆囊胆固醇结晶(cholesterol crystal),囊壁附多粒小光点,光点后伴彗星尾征 (

15、comet tail sign),光点不随体位移动,回声息肉结石,光点脂餐后可排出,.,50,三、异常图象,胆囊息肉(gallbladder polyps),囊壁等回声团块,向胆囊腔内突出,位置固定不移动,团块后方无声影,.,51,三、异常图象,胆囊炎(cholecystitis),化脓性胆囊炎,探头压胆囊可致疼痛 （ultrasonic Murphys sign),胆囊肿胀常呈椭园形,囊壁增厚可呈双壁征 （double wall sign）,囊内有雾状微细光点,.,52,三、异常图象,胆囊炎(cholecystitis),坏疽性胆囊炎,轮廓显示不完整,内回声增多散乱,周围可有炎性块,.,53

16、,三、异常图象,胆囊炎(cholecystitis),慢性胆囊炎,多伴胆囊结石,多数胆囊增大,囊壁大于3mm,.,54,一、正常解剖,胆道(bile duct),胆总管(common bile duct) 分段：分上、下两段 上段：PV主干前方易显 下段：气体干扰不易显 内径：一般小于0.6cm,肝内胆道（intrahepatic bile duct） 正常情况下不能显示,.,55,胆汁流动,肝,胰,胆 囊,十二指肠,.,56,胆 汁 淤 积,肝 脏,胰 腺,胆 囊,十二指肠,( 高胆红素血症 黄 疸）,结果,.,57,胆 石,.,58,一、正常解剖,胆道(bile duct),与门静脉长轴垂

17、直的切面是评估胆总管极为优越的切面。,该切面的门静脉、胆总管和肝动脉呈米老鼠征（Mickey sign）,.,59,三、异常图象,胆管结石(bile duct stone),纵切面扫查时,管腔内见强回声团,强回声后方有声影,结石近端胆管扩张,管壁增厚回声增强,.,60,三、异常图象,胆管结石(bile duct stone),横切面扫查时 可见强回声与管壁间有狭窄的胆汁透声区包绕，呈“海岛”征(island sign)样改变。,.,61,胰 腺 超 声 检 查 一、检查前患者应禁食8小时以上，减少气体过多而干扰超 声的传入。 二、正常声像图及侧值： 胰腺长轴切面：正常胰腺的边界整齐、胰头稍膨大

18、，向后突出部呈锄头形即为钩突。胰头向左前移行并变窄为胰颈。继续向左延伸越腰椎前方，即为胰体，位于腹主动脉前方。再向左延伸并逐渐变细直至脾门，即为胰尾。 胰腺内部呈均匀细小光点回声，多数回声稍强于肝。 纵切 扫查可显示胰腺短轴切面形态，通过肝及下腔静脉纵切扫查时，,.,62,胰头呈椭圆形。通过肝及腹主动脉纵切扫查时，胰体近 似三角形。 在下腔静脉的前方测量胰头； 在腹主动脉的前方测量胰体； 在腹主动脉或脊柱左缘测量胰尾； 胰头厚度小于2.5cm，胰体、胰尾厚度在1.5cm左右，大于2cm应考虑异常，主胰管直径为12mm， 超过2mm者应考虑胰管增粗 。,.,63,一、正常解剖,胰腺(pancre

19、as),胰腺位于腹膜后，形态呈长条形，分头、颈、体、尾四部分，超声测值分别为3cm、2cm、13cm，主胰管内径2mm。,.,64,一、正常解剖,胰腺(pancreas),超声检查是以胰周的 大血管如脾V等作为 识别的主要标志。,胰实质回声较肝脏回 声略强。,.,65,三、异常图象,急性胰腺炎(acute pancreatitis),水肿型胰腺炎,全胰弥漫性增大,界清内部回声少,实质不均低回声,.,66,三、异常图象,急性胰腺炎(acute pancreatitis),出血坏死性胰腺炎,多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。,边缘不完整，回声不均质 可有不规则斑片状强回声,.,67,三、异常图象,急性胰腺炎(acute pancreatitis),间接征象,胰腺肿胀明显时， 可压迫胆总管、主 胰管及周围血管。,.,68,三、异常图象,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis),形态不规则,轮廓不清晰,回声不均质,胰管可扩张,胰管有结石,.,69,三、异常图象,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis),假性囊肿（pseudo cyst）,胰腺形态失常,呈圆形分叶形,其内多有回声,侧方声影不显,.,70,胰 腺 癌 临床与病理 90%为导管细胞癌，少数为内分泌细胞肿瘤及