《妇科急腹症的诊断和处理》

1、解放军总医院妇产科 李亚里,妇科急腹症 临床诊治进展,急腹症是以腹痛为主要临床表现，并需紧急处理的一个多种疾病群，包括：内科、外科、妇产科、小儿科等学科的常见疾病，是人体各系统疾病急性发作时或外伤后在腹部的突出表现。,概况,早孕相关急腹症的鉴别诊断,异常早期宫内妊娠,异位妊娠,难免流产,宫内妊娠流产,卵巢妊娠,完全流产,间质部妊娠,宫角妊娠,残角子宫妊娠,剖宫产疤痕妊娠,不全流产,腹腔妊娠,宫内外复合妊娠,输卵管妊娠,定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠（宫外孕不确切） 发生率：明显上升趋势。近20年，增长4-6倍 原因：急救体制完善，诊断手段提高（hcg，b超）、感染疾病增加，避孕方法

2、缺憾；辅助生育影响；治疗方法多样；早期及时诊治。,异位妊娠（ectopic pregnancy, ep）,各论,发生部位：输卵管为90%，其余为卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈、宫角、残角子宫及腹腔其它脏器 输卵管妊娠分型：流产型破裂型未破裂型陈旧型宫内外复合型继发腹腔型 绒毛膜促性腺激素hcg/孕酮（p）检测 hcg (human chorionic gonadotropin, hcg)， and p() （progesterone,p）,hcg特征：妊娠特异标志物，由、两 个亚单位组成 产生值与滋养细胞数量和对数生长有关 hcg测定早孕、准确率达99%-100% hcg测定敏感性、特异性高于hcg

3、，在ep中更重要 确定妊娠敏感度为12.5ug/l,正常宫内妊娠（normal intrauterine pregnancy,niup） hcg检出高峰为孕810周，1.23.5天倍增， 异位妊娠38天倍增,(15-20万,6-8周,宫内) 正常妊娠hcg上升比值较ep高，若上升速度 正常，注意ep hcg值与滋养细胞活性呈正相关 正常妊娠与病理性hcg值有交叉或个体变异 闭经早期个别患者可在100iu/l以下，为假阳性,niup流产与ep区别，以下降速度不同来鉴别： hcg下降很快，半衰期1.4天。92%为niup流产，仅8%为ep hcg下降缓慢，半衰期7天，86%为ep 如果hcg下降半

4、衰期为1.46.9天者，其中1/3为ep，2/3niup流产 无症状ep，hcg正常功能值，hcg与niup相同者占64%，需结合其它方法鉴别两者,血hcg与妊娠周数相关性,异位妊娠监测 连续检测hcg过高，持平。下降，上升后下 降、下降后上升均有病理意义，注意cook效应 单次测定有局限性，假阳性，假阴性,破裂型之 hcg未破裂型 -hcg/t-hcg（总）呈正比，比对早期影 响大（无lh定义）,hcg值100u/l，很少发生破裂。 由此制定五项处置原则： 无症状ep可疑者，-hcg10iu/l，排除ep -hcg100iu/l，24小时重测，下降观察至转阴； 上升或持平，加用其它检测方法

5、若-hcg100iu/l，收入院 腹膜刺激症(+)者，hcg（），按ep 腹膜刺激症(+)，hcg（）其它疾病（kosasa）,-hcg8000u/l ep者，须手术，防破裂（敏感性91.7%）-hcg上升考虑破裂可能或者滋养细胞侵入输卵管肌层 hcg降低说明孕卵萎缩、流产、自然吸收，术后，化疗后 异位妊娠腹腔血hcg血清hcg hcg下降再上升，或ep保守治疗后12天下降仅为原来10%以内，高度警惕持续性异位妊娠,血清-hcg200iu/l，500iu/l，2000iu/l期待疗法成功率分别为98%，73%，25%（korhonen） 血-hcg1000iu/l期待疗法成功率88%，-hcg

6、1000iu/l，仅46.7%（shalev） hcg无法确诊时，（如维持原水平或升高），应辅助b超复查或施行腹腔镜手术确诊,p ep患者中p值偏低已得公认，但不能确定是原发或继发 ep患者p值仅达周期中黄体期低水平，p合成代谢受阻 血清p提供滋养细胞活力在量方面信息 血清p47.7nmol/l(15ng/ml),提示ep敏感性64.7%，特异性88.9%,血孕酮值与妊娠相关性,时期 指数 卵泡期 3.18nmol/l 黄体期 15.9-63.6 早孕期 63.6-95.4 中孕期 159-318 晚孕期 318-1272 绝经后 3.18nmol/l,排卵期：p15.9nmol/l p值下降

7、疾病：pcod、功血、避孕药、闭经、gnrh-a使用 胎盘功能判断：1、排除异位妊娠：p78.0nmol/l （25ng/ml） 2、死胎先兆流产：p15.6nmol/l (5ng),hcg浓度可测时，血清p47.7mmol/l，提示ep（hubinont） p值水平可预示药物治疗预后：破裂及未破裂型p值有差异 ranson p31.2nmol/l,药物治疗全部有效100% p31.2nmol/l，药物治疗有效率41%,血清孕酮（p）测定在异位妊娠早期诊断中的意义,异位妊娠血清p值正常宫内孕者（绒毛发育不良，分泌孕酮量小） 与hcg监测比较 hcg p b超 需连续动态观察倍增 数值在孕早期

8、至少间隔3-5d 时间延迟诊治48-72h 稳定单次测定 观察方能确诊 异位妊娠临界点：11ng/ml（国内） 敏感性 94.64% 43mmol/l 特异性 94%,结论 p 可协助hcg诊断 观察 处置决策,持续性异位妊娠（persistent ectopic regnancy,pep）,一种新概念，一种新的手术并发症，由kelly于1977年首先报道 发病率:约为3-20%间，挤压术或流产型高达12.5%18%。一般3.5%5.3% 定义：异位妊娠保守性治疗或手术后，-hcg水平上升缓慢或逐步下降，做为有持续存活滋养细胞指征 pep ep保守治疗后，-hcg水平下降缓慢或上升 手术侧输卵

9、管内残留有存活的滋养细胞 部分患者因腹痛或内出血需要药物或手术治疗,监测 病理机制：滋养细胞向肌层或肌层与浆膜间生长。大多数保守性手术可被清除，残留少量自行坏死，吸收。若残留较多，继续生长，则发生pep 诊断方法： mock: 早期：术后0-48h内，hcg受术前影响 晚期: 术后3-7天，明显延长可作为指标 lundorff：术前3000iu/l者，易发生，严密监测 术后7天，1000iu/l不易发生 spandorfer：术后第一天，hcg下降50%，pep 术后第一天，hcg下降77%，pep（-）,预防 注意高危因素：孕龄，盆腔粘连，术前hcg水平，孕酮水平，滋养细胞活性，手术方式，术

10、后监测方式 预防措施 在5-7周时对输卵管妊娠做出诊断，及早治疗 术前hcg高及孕酮水平过低，证明活性，易发生 抑制素a（inhibin a, 胎盘产生），半衰期短.术后降至正常天数（4.20.8）天，hcg（21.644）天，抑制素a反映滋养细胞活性更灵敏,预防措施 线形切开术时，注意子宫端，防残留 挤压法易造成残留及出血 术前指标高，术中怀疑残留，局部注射 mtx 保守手术残留者，术后可给予mtx化疗 20 mg 肌注5天 50mg/m2一次肌注 如果下降缓慢，hcg值不太高者可期待疗法,重复性异位妊娠（repeated ectopic pregnancy,rep）,定义：首次异位妊娠经手

11、术或保守治疗后，再次发生子宫外的输卵管、卵巢、腹腔内妊娠者，以半年-3年居多 主要病因：生殖道炎症，年龄；ep治疗后是否积极彻底 间隙时间：长短不一，最短报道2个月，最长5-10年；前次手术后盆腔状况影响极大，是否避孕；术后粘连；ivf/ep，gift等,一般,发生率:占同期异位妊娠的3.5%（浙江医大）文献报道：初次ep，对侧卵管正常，rep为7.7，对侧卵管缺如或有病者，rep为28.5，证明对侧输卵管状态与rep相关 部位 绝大多数仍为输卵管妊娠，卵巢及腹腔较少 输卵管：常发生在对侧，也发生在同侧 残留小输卵管 开窗术后在同侧 结局：首次异位妊娠后，1/3获正常宫内妊娠，（流产，早产，足

12、月产）；1/3继发不孕不育；1/3可再次发生异位妊娠,诊断及治疗原则同ep处置 提高对重复性ep的警惕和识别（不可忽略结扎术后） rep若hcg高，内出血多应考虑切除患侧输卵管 要求保留者，术中操作仔细，防损伤器官，增加粘连 首先选择腹腔镜检查，观察盆腔及卵管状态，决定去留 重复2-3次以上，无功能者应切除卵管，行ivf/et 积极治疗盆腔炎性疾病，防std，暂时避孕,辅助生育技术包括：人工受精-促排卵药物应用-体外受精-胚胎移植（ivf/et） 配子输卵管内移植（gift） 发生率：5%，较一般原因ep发生率高 异位部位：输卵管最多，宫颈，卵巢和腹腔也可发生，宫内外同时发生占辅助生育技术者

13、1-2% 处置：同ep一般处理，早期诊断加腹腔镜,ivf/et与gift后异位妊娠,相关病因 原有的输卵管因素（炎症损害） 高危因素：盆腔炎，宫外孕史，输卵管畸形，盆腔手术史，内膜异位症等 胚胎移植技术因素：宫腔置管过深，放置卵管开口或进入处。头低位，重力作用，游至卵管口；移植胚胎介质助于胚胎移动；子宫收缩逆行转运至宫腔外等 激素环境影响：甾体激素及前列腺素改变输卵管收缩功能 移植液过多，随压力进入输卵管 置入胚胎的数量及质量：移植2-6个胚胎或裂殖细胞易种植输卵管 重度卵巢过度刺激综合征和异位妊娠是辅助生育技术并发症,保守方法治疗异位妊娠影响因素分析（2005）,分组 a mtx 单注肌 h

14、cg3000u/l 3.5cm b 手术 + 局注 mtx20mg c 保守手术 d 输卵管切除术,结果 血清 hcg 下降时间比较 b组术后血清hcg下降至正常时间最短7天 依次为 d b c a 6天 7天 13天 19天 术后3天血 hcg 下降幅度 d b c a 94% 92% 85% 58%,讨论 影响因素 术前血清hcg的浓度与下降时间相关（3000；3000） 停经天数，腹腔内积血包块大小、妊娠部位，不同手术方式（经腹、经腔镜）无关 术后3天血hcg 下降幅度5%，应考虑预防性mtx化疗50mg单次，减少pep mock将术后分为二期:早期0-48h,晚期2-7d，证明晚期hc

15、g 监测对pep更有意义,女性生殖器来源于不同始基，经过复杂演变，受内外因素影响，可停滞在不同发育阶段而形成生殖道畸形，某些发育异常在青春发育期，月经来潮时可产生急性腹痛，积血，感染甚至危及生命。其中包括：处女膜闭锁，完全性阴道横隔，阴道斜隔，先天性无阴道伴子宫，残角子宫，单角子宫妊娠扭转，双子宫伴阴道斜隔，输卵管发育不全等。,各论,生殖道畸形,定义：阴道斜隔综合征是指双子宫，双宫颈，双阴道一侧阴道完全或不完全闭锁的先天畸形，多伴闭锁阴道侧肾脏缺如 发病机制：一侧副中肾管发育不良，尾部发育停止。斜隔为一较厚膜，斜向一侧生长，形成盲腔，掩盖一侧宫颈，病理证实膜外为鳞状上皮，膜内为柱状上皮。斜隔切

16、除后，柱状会转变为鳞状上皮,阴道斜隔,分类:根据子宫间及阴道间有无通道，分三类,一类 二类 三类,隔后腔,斜隔孔,子宫间孔,斜隔,诊断 临床表现，三类有区别 盆腔包块，囊实性，位置偏阴道，触痛明显 b超检查证实，并伴同侧无肾 消毒后囊肿下端穿刺抽出陈旧性血或脓 子宫输卵管碘油造影：可见两个分开或靠近的单角子宫，一侧子宫及输卵管积血处置影，向闭锁阴道积聚 腹腔镜宫腔镜联合检查，见双子宫，双卵巢，双输卵管，一侧输卵管积血，兰紫色，一侧子宫膨大，盆腔积血，宫腔镜进入斜隔腔，见另宫颈积血或脓,治疗 单侧斜隔切除，残端电凝或缝扎，置管引流，放置模型 闭锁侧子宫切除及斜隔切除，注意游离输尿管，避免损伤。（

17、走行异常） 宫、腹腔镜联合检查明确诊断，放出积血，宫腔镜进入隔后腔清理后切除斜隔,残角子宫,发病机制：副中肾管发育不对称，一侧发育完善，另一侧发育受阻，伴有肾脏畸形或输尿管走行异常 畸形分类：（根据发育受阻程度） 子宫发育不好，与发育侧单角子宫相通 残角子宫，发育不好，有宫腔无宫颈，与发育侧不相同 始基子宫，发育差，实体，无腔 完全未发育，仅有已发育单角子宫,残角子宫相通 残角子宫有腔不通 残角子宫无腔不通,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫急性腹痛 残角子宫积血：青春期发育后，经

18、血不畅受阻，产生宫腔积血，可合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症，诊断困难 诊断要点： 病史：痛经、不孕、查体、子宫偏向一侧 另一侧有实性肿物，触痛，与子宫不能分离 b超可见子宫偏向一侧，另一侧肿物腔内有积血，内膜影象 碘油造影,肾盂造影,腹腔镜检查,残角子宫妊娠特点 术前基本误诊（协和）：宫外孕为主，绒癌少数 占异位妊娠0.3%，占总妊娠的1/10万 b超显示：宫腔无胎 囊，附件包块 妇科检查：急腹症 + 包块 临床特点：类似输卵管妊娠，但停经天数长，包块较输卵管大，破裂出血凶险,残角子宫妊娠特点 警惕误诊绒癌：例：2002年11月，停经39天，人流后宫腔残留，诊刮增殖期内膜，流血4个月；03年3

19、月再诊刮分泌期宫内膜；4月b超提示“肌层血流丰富，符合绒癌”，血hcg3345iu/l，开始化疗5fu+ksm，5个疗程；9月结束，hcg() 。03年9月协和医院附件包块4.74cm，腹腔镜探查，切下残角子宫及输卵管，腔内见机化胎儿，病理为残角子宫妊娠 治疗：残角子宫切除；输卵管移植价值不定（行一例后未再通）,结局 软组织吸收，胎儿骨骼残留 形成蜡尸 胎儿组织感染，化脓，形成脓肿 症状 约10%持续到足月 孕期腹痛，出血 胎儿多数死亡，渐成石胎,治疗方法 及时明确诊断，切除残角子宫，与输卵管妊娠相鉴别 方法：通过胎囊与园韧带关系明确妊娠部位： 残角子宫妊娠囊位于同侧园韧带附着点内侧 输卵管妊

20、娠囊位于园韧带附着点外侧 多数单侧正常子宫可以正常妊娠，因发育不良：自然流产占50%，早产占15%，活产占40%,定义：卵巢对超排卵的反应超出一定程度后,可表现出一系列典型症状和体征 发病机制 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾素、血管紧张素及转化酶活性增加 某些炎症性介质：组织胺，五羟色胺增加，使毛细血管扩张，通透性增加 前列腺素增加,卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, ohss）,各论,发病机制 高水平e2 高水平黄体酮 超排卵使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子 使卵巢颗粒细胞血管通透因子水平上升 超排卵导致凝血酶，纤维蛋白溶

21、酶-2抗纤维蛋白溶酶上升，使血液处于高凝状态,临床表现：ohss分为轻度、中度及重度，常被误诊 轻度：下腹不适，下腹痛，卵巢直径5cm 中度：明显下腹痛，恶性，呕吐，腹泻，体重增加3kg,卵巢增大5-10 cm，腹水1.5l 重度：腹水增加明显，腹痛剧，口渴，多饮少尿，出冷汗，虚脱，呼吸困难，胸水增加，卵巢10 cm，体重增加4.5 kg,，血浓缩，高凝，肾功能受损，重度可引起死亡,治疗：常规记出入量，注意心肺功能，电解质平衡，查血凝状态，少量多餐，停止使用任何促性腺药物，使用人体白蛋白，穿刺抽胸腹水及黄素囊液，抗凝治疗，注意卵巢变化。防止破裂、扭转，出血，预防感染，严重者终止妊娠。注意静脉血

22、栓（颈、下肢、腋、锁骨下、脑静脉）局部疼痛和水肿,子宫内膜异位症急腹症,子宫内膜异位症可出现急腹症现象，表现为突发性急性腹痛，剧烈、难忍。依病因分为两种形式： 卵巢内膜异位囊肿扭转或破裂 当异位囊肿瘤蒂较长，周围无粘连，活动，少数可发生蒂扭转致急性腹痛，但多数异位囊肿发生自发破裂，也可因外力作用破裂而出现急腹症,各论,em急腹症发生率：em巧囊破裂发生率约8-10%，均为孕龄期妇女。国内外文献报告，术前确诊率为37.5-78%。（比例与报道医院级别及医生诊治经验相关） 常见误诊疾病：阑尾炎、黄体破裂、异位妊娠、宫外孕、卵巢囊肿扭转等 破裂发生时间：月经期或经前期突发剧痛，无闭经史，无不规则流血

23、,破裂发生原因 异位囊肿壁糟脆，厚薄不均 周围组织器官粘连，张力不均匀 随月经周期而变化，出血聚集 异位囊内压力逐渐增高，达到一定程度时破裂 一定的外力作用（如性生活、外伤、震动等）使薄弱处破裂出血 妇科检查或操作时，用力过猛可产生破裂 也可因巧囊恶变自发性破裂,主要症状体征 突发性下腹痛从一侧扩至全盆腔，伴恶心、呕吐 可出现内出血，血压下降 腹部明显腹膜刺激症状：压痛、反跳痛、肌紧张 偶有移动性浊音 妇检在一侧或双侧触及周界不清包块，与子宫粘连不活动，触痛明显 子宫峡部可触及痛性结节 后穹隆穿刺为咖啡色混浊液体,b超检查：卵巢增大，囊壁厚，盆腔游离液，囊内液性暗区，分隔状 治疗原则 确诊后应

24、立即手术，因囊液可引起粘连，不育，em扩散 年轻未生育者，行剔除术，尽量保存正常组织 对年龄较大，已有子女者，子宫无受累，可考虑患侧附件切除 破裂者术中应彻底清洗盆、腹腔，尽量切除病灶，松解粘连，腹腔可放入防粘连药物,治疗原则 也有作者认为是否手术应依据破裂时间，病变程度及急诊手术条件综合考虑：1）若破口小，症状不严重，可先保守治疗，之后酌情处理。2）若破口大，症状重，破裂时间在24-48小时，行急诊手术。3）若破裂时间48小时，腹痛缓解，此时水肿，组织脆，可先保守，待局部反应消退后手术 手术范围依据病变程度，年龄及有无生育要求行囊肿剔除术，附件切除术或全子宫双附件切除术 术后用药物治疗3-6

25、个月,类似急腹症的剧烈痛经,患者月经来潮前或中，突然出现剧烈腹痛，偶有伴血压下降，面色苍白，此时应详细询问病史，进行妇科及b超检查，除外器质性疾病，诊为痛经，采用对症，止痛方法，严密观察,典型病例介绍,绒癌严重误诊为宫外孕病例,一般情况：患者25y，因突发头晕2天急诊入院。平素月经规律，前次月经08-1-20，此次月经08-2-20，3-19突然晕倒，查hb：80g/l，3-20入院，超声检查：右侧附件有一不均质包块，大小约2.8*1.6cm，cdfi血流信号丰富，盆腔积液2.6cm，结论：输卵管妊娠不除外。入院查hcg20万u/l。,典型病例介绍,手术经过：08-3-20行腹腔镜探查术见：盆腹腔积血2500ml，探查肝脏表