院感各种监测表格模板汇总1

1、精心整理导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）一、基本资料（责任护士填写）科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管橡胶导尿管膀胱造痿导尿 M返流导尿管其他集尿袋类型：普通集尿袋精密集尿袋主管医生导尿管更换频率：1次/ 周集尿袋更换频率：1次/ 尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1. 危重、休克需监测尿量.昏迷H.存在尿失禁2.存在骶尾部褥疮5.会阴部有损伤）.下腹、盆腔器官手术截瘫厘.其他：三、监测资料（院感科填写）是否发生尿管堵塞：O否口（2是处

2、理方法：膀胱冲洗：否是口中洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写，院感科核查）精心整理医院感染：是否感染日期：年月日感染依据：1泌尿系感染症状2.体征3.尿常规4.尿培养5.尿液颜色异常浑浊脓性厘.其他易感因素：1.糖尿病 2.昏迷口3.躁动!.免疫抑制剂H.WBC计数V1.5X109/L 5.手术$.肿瘤口膀胱镜检查D8其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果病原学检查：是否送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）1、是否每日评估留置尿管的必要性：是 否2、导尿管拔管指征评估表。评

3、估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换 尿管继续留置精心整理评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号 病人姓名 性别男女年龄岁入院日期入院诊断床位医生 标本种类痰血尿分泌物其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类： MRS（耐甲氧西林金葡菌） VRE （耐万古霉素肠球菌）产超广谱B -内酰胺酶（ESBLS肠杆菌科细菌耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）D多重耐药菌/

4、泛耐药铜绿假单胞菌 隔离措施落实情况：1、隔离医嘱： 有口无口2、 在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有口无口3、抗菌药物合理应用：是口否口4、病人隔离：是（单间床旁）否口5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有口无口6病人床边黄色垃圾袋：有口无口7、 病人床边备隔离衣：有口无口暂时不需要口8、 病房高危患者：有无口无口部分有9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有口10、 该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有口无口11、对病人及家属宣教：有口无口12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有口无口13、 接触该病人或其环境前后进行手卫生：有无口14、

5、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握部分掌握不了解口15、 多重耐药菌处置登记：有无口 督查评价：措施到位口 需要完善口 有待加强口对存在的问题，请按照我院MDR O医院感染控制方案整改落实。科室签名督查者督查日期年 月日手术部位感染监测登记表科别：监测调查日期年月日至年月曰患者姓名：住院号床号性别：男 口 /女口年龄岁；体重/身高/kg/cm；联系电话：住院日期年月日至年月曰；转归： 出院口 /死亡口 /转科口 /转院口 /自主退院口 专科病诊断：.基础病诊断：.手术日期年月日；手术医生：手术类型：急诊口 /择期口 /损伤口；术后引流：是口 /否口；术前 WBC手术名称：术中出血1500m

6、l是口 /否口手术腔镜：是口 /否口植入物：有口 /无口麻醉方式：全麻：是口 /否口危险因素评分：总计分手术时间：（）分钟；w位75%口 /位75% 口（分）切口级别：清洁口、清洁-污染口 /污染口、感染口（分）ASA 评分：1 口、U 口 /川 口、W 口、V 口（分）抗生素使用情况：丨 * ! I I * 一 I I Ml KT W 术前用药：IONT术中使用：是/否术后用药：NPWT1. 量次静脉/ 口服/其他1.量次静脉/ 口服/其他1.量次静脉/ 口服/其他2. 量次静脉/ 口服/其他2.量次静脉/ 口服/其他2.量次静脉/ 口服/其他3. 量次静脉/ 口服/其他3量次静脉/ 口服/

7、其他3.量次静脉/ 口服/其他1 1 I ：! I I H *“ UM I Mil 术前有无抗菌药物肠道准备：有口 /无口I切皮前30-60分钟/O术前病房用药/N未用/T治疗用药/P术后用药V 24小时/W术后错误用药手术部位感染：是口 /否口感染部位：表浅切口 口 /深部切口 口 /器官腔隙口SSI感染日期：年月日转归日期：年月日病原学送检：日期年月日标本方式：涂片 口 /培养口 病原菌1敏感：耐药：病原菌2敏感：耐药：科室抗困约物合理使用评价表住院号姓名性别年龄诊断检查项目检查内容分值评分方法得分扣分原因术前术前使用15未用、执行围手术期使用、术前必要治疗性用药，不扣术前2h扣5分；1天

8、扣10分；2天扣15分。结肠手术肠道准备1 天不扣，2天扣5分；3天扣10分；4天扣15分。病房或手术室5病房使用，扣5分 手术室使用，不扣分使用药物种类8使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），扣4分使用非推荐用药且为特殊使用类，扣8分联合指征2不合理联合用药（以专家共识为准），扣12分术后术后使用15未用或执行围术期用药（I、H类切w24h，个别情况w 48h，m类切口5天扣15分；山类切口72h扣5分，5天扣10分，7天扣15分； 出院带药预防性用药令扣 5分（最多扣完15分）使用种类10预防使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），扣5分无指征使用特殊使用类（包括预防与治疗）

9、，扣10分联合用药5不合理联合用药（以专家共识为准），扣15分分级管理制度执行情况15符合分级管理，不扣不符合限制使用制度，每个扣5不符合特殊使用制度，每个扣15病历记录术前使用2有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、 选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。 每缺一项扣2分；分析不合理扣1分。术后使用10术后使用、每次更改有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使 用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医 嘱或病程记录）。缺术后首次使用记录扣5分；每缺一次记录扣 5分；每次每缺一项扣1分。最多扣10分停用2停用无记录扣2

10、分未说明停用理由扣1分病原学 检查首次使用10确实无样可采或在用抗菌药物前采样，不扣分医嘱在用抗菌药物前或同时但用药后采样，扣5分有样不采，扣10分使用期间5更改医嘱前根据病情需要及时采样（有样必采） 每缺一次扣2.5分，最多扣5分病原学报告的分析用药调整5对病原学报告做岀合理分析，根据药敏调整用药，不扣 未作调整，每次扣2.5不合理调整，每次扣1分，最多扣5分1不良事件不良事件报告处理6及时报告并有记录，2分 正确处理并有记录，4分*医院手术切口目标性监测调查表一、一般情况科室：床号：姓名：性别：男女年龄：（岁月天）住院号：_ 入院日期：诊断：二、术前情况：术前外周WB（计数：术前体温：术前

11、血糖：二、手术情况手术名称：手术日期：手术类型：急症/择期手术持续时间：分手术切口愈合等级：甲乙丙切口类型：1清洁切口U清洁污染切口川污染切口W感染切口手术医生：手术医生职称：副高中级初级麻醉方式：全麻/非全麻植入物：有/无术中引流：有/无内镜：是/否（内镜名称：） 危险因素评分（ASA评分）：1分2分3分4分5分术中失血：ml.输血：ml.四、抗菌药物使用情况1、手术前使用抗菌药物：是/否手术前抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称量：垃径用药次数天手术前用药时机：麻醉开始时术前 0.5-2小时术前2-24小时24小时2、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称:分U量：昼径用药次数

12、口3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称量：昼径用药次数天抗菌药物名称量：昼径用药次数天抗菌药物名称量：昼径用药次数天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼精心整理送检日期送检方式标本名称病原体药敏结果手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它 外科引流：是/否痿管：是/否引流时间: 病原学送检：是/否病原学送检情况：免拆线拆线拆线日期：切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙发生感染时间：术后天 调查日期：年月曰调查者：细菌耐药性监测报告表检验科细

13、菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果:备注：检验科及时上报院内感染办公室报告人：报告日期:医院 医务 人员 职业 暴露 情况 登记 表 科室： 姓名性 别：男细菌名称MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL -S+PRSP+金葡菌凝固酶-葡萄Z球菌大肠埃希菌克雷伯菌属奇异变形杆菌肠球菌肺炎链球菌*其他新发病原体或不明病原体女年龄：岁 1.暴露时间：年月日时分精心整理2职业医生护士助产士技师行政人员护理员保洁员其他3. 暴露方式接触暴露：皮肤 ;黏膜针刺或锐器割伤其他方式：4. 暴露源：血液 体液呕吐物排泄物5. 暴露程度一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）二

14、级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割 伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）6. 暴露锐器种类：空心针 实心针其他器械7. 暴露锐器是否有病人血液、体液污染：是否不知道8. 暴露发生时正在执行何种操作：拔针清理废物手术缝合穿刺抽血其他9. 暴露后局部处理：挤血 冲洗消毒未处理10. 是否接受预防治疗是 否11. 暴露源血源传播性疾病情况艾滋病乙肝丙肝无感染不清楚其他填写日期：年月日填表人._医院感染暴发报告登记表科室：报告时间：报告人:感染发生时间涉及人数感染部位主要症状和体征：如发 热、白细胞增咼等引起感

15、染的可能原因精心整理引起院感暴发可能的传 播途径送检标本检出病原菌疑似院感暴发确诊院感暴发特殊病原体感染暴发注：1、 医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例 的现象。2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中， 短时间内出现3例以上临床症候群相似、 怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在 6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。5、 检验科在短时间内（一般为 7天），在

16、不同病人的同类标本中 3次检出同一种病原体，或在同 一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由 检验科在6小时内填表上报控感办。*医院医院感染病例登记表登记日期：年月曰登记人:病历号：入院日期：年月日姓名：入院诊断：1、性别：1、男2、女2、年龄：3、愈后：1、治愈2、好转3、无变化或恶化4、死亡与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关科室：感染日期：年月日感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口（浅）6、深部切口 7、器官腔隙8中枢神经系统9、血管相关10、输血相关11、菌血症12、皮肤软组织13、胸膜腔14、腹腔内组织

17、15、病毒性肝炎16、其他（）感染有关因素调差：手术日期：年月日ICU: 1、是2、否手术时间：小时分钟科别：手术名称：泌尿道插管：1、是2、否麻醉类型：1）全麻2）非全麻 动静脉插管：1、是2、否伤口类型：1）1 2）H 3）川机械通气：1、是2、否急症手术：1）是2）否手术医生：病原学检查：1、是2、否送检日期：年月日标本名称：检查方法：1、镜检2、培养3、血清学 药敏试验：1、是2、否病原体名称青 霉 素G氨 苄 西 林苯 唑 西 林哌 拉 西 林头 孢 唑 啉头 孢 哌 酮头 孢 匹 罗头 孢 西 丁亚 安 培 南庆 大 霉 素阿 米 卡 星诺 氟 沙 星环 丙 沙 星万 古 霉 素红

18、霉素四 环 素SMZ林 可 霉 素氯 霉 素注:意：敏感记为1耐药记为2未作为空格*医院医院感染病例报告卡报告科室:病人姓名：病历号：入院诊断：性别：年龄：床号：1、入院日期：年月日2、感染日期：年月日易感因素：感染诊断：糖尿病抗困药物1、泌尿道插管动静脉插管2、肝硬化慢性病口J、感染部位：放疗化疗感染预后：治愈好转未愈死亡肥胖免疫抑制剂人工装置肿瘤病原学检查：是否引流管营养不良口标本名称：WB（计数V 1.5 X 109/L 其它口病原体：手术口1、手术名称：2、手术日期：年月日切口类型：1川口精心整理抗菌药物应用情况：药物名称：剂量：给药方式：用药频数：应用时间：报告日期：年月日报告人：备

19、注填表说明：1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办，报告人必须是病人经治医生。2、 院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告分管院长和医务处。于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别：1.男2.女职业：1.医师2.护士 3.检验师4.麻醉师5.放射技师6.实习医生7.实习护士 8.工勤人员9.其他科室年龄工龄发生时20年月日时分间职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：1肌注2静注3穿刺4缝合5拔针6分离/洗消7米集处理标本8收集锐器9其它 （备注：）暴露器材：1头皮针2注射器针头3缝合针4手术刀片5其它器材6无暴露部位：1.左手掌侧2.左手背侧3.

20、右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它暴露类型：1皮肤粘膜完整2原有皮肤粘膜损伤3皮肤粘膜受轻度损伤4皮肤粘膜受深部损伤 暴露量：1.小2.大（暴露源体液、血液5ml）暴露持续时间：1W 10分钟2.10-30分钟3.30 分钟戴乳胶手套：1.是2.否3.不需要岗前培训：1.是2.否既往职业暴露次数：次二、暴露源情况1. 患者情况：姓名：住院号：性别：男女年龄：诊断： 血清学检杳情况：HBV :HCV :HDV :HEV :HIV :梅毒：其它：不详2. 暴露源情况不详无法提供1二、暴露后紧急处理措施1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（是否）2. 在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。（是否）3. 受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露 的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（是否）四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：1级2级3级暴露源头严重程度：轻度重度不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1. 预防性用药种类及剂量：立即肌注乙肝疫苗10卩gqd立即肌注乙肝免疫球蛋白200IUqd 口服双汰芝1片bid月曰-月曰口服茚地那伟0.8q8