医疗质量关键环节管理标准与措施.(20201111181533)

1、菏泽市第二人民医院标题（标题字号要求：宋体，小一号字加粗、居中）崇德 敬业 求精 图强科室（字号要求：宋体，小二号字，加粗、居中）年月日医疗质量关键环节管理标准与措施一、 急危重患者质量安全管理标准及措施标准：(1) 急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。(2) 病历书写及时、准确、规范，按照山东省病历书写基本规范（ 2010 年版）执行。(3) 会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10 分钟到达现场。(4) 门诊、急诊留观不得超过 72 小时，住院病人 3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死

2、亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。(5) 紧急手术应在 5分钟内开出术前医嘱， 30 分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点 (病房、急诊科、 放射科、 B超室等地 )检查病人并随病人进入手术室， 麻醉手术科必须在 30 分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权(6) 急危重病员抢救成功率 85% 。(7) 急救药品物品齐全，设备处于正常状态。(8) 消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。措施：(1) 认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。(2) 为急危重病员的检查、 入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流

3、程，保证各种措施和方案的有效落实。(3) 急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。(4) 参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。(5) 在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。(6) 严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(7) 严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，(8) 及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。(9) 及时完

4、成病历书写和记录。(10) 职能部门加强质量控制、将检查和考核结果，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、手术、围手术期安全管理标准和措施(一 )标准：(1) 术前检查齐全，准备完善。(2) 术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。(3) 择期手术应予手术前一日，急诊手术提前 30 分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。(4) 麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。(5) 病历书写按照山东省病历书写基本规范（2010 年版）

5、标准执行。(6) 术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。(7) 手术人员安排按照手术分级管理办法标准执行。(8) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(9) 手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。(10) 医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二 )措施：(1) 严格执行手术和围手术期管理制度。(2) 择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。(3) 做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。(4) 术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。(5) 严格执行手术分级管理制度。(6)(

6、7) 严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。(8) 麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。(9) 严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。(10) 严格手术器械管理，术前术后清点无误。(11) 严格查对制定。(12) 严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。(13) 及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。(14) 标本必须病检，必要时展示给病员及家属。(15) 麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交

7、接工作。麻醉医师在 24 小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。(16) 主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。(17) 病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。(18) 急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术(19) 职能部门加强质量控制、将检查和考核结果、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、有创诊疗操作安全管理标准和措施(一 )标准：(1) 操作人员必须具有相应资格。(2) 有创

8、诊疗操作项目必须是必要的、可行的。(3) 病员及家属同意。(4) 配备必要的抢救药品和设备。(5) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(6) 医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二 )措施：(1) 严禁无资质人员操作。(2) 充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。（3）严格执行查对制度(4) 严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(5) 认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。(6) 及时完成相关操作记录。(7) 操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、输血与药物管理安全管理标准和措（一）标准：（ 1）医务人员必须具有相应资格。（ 2）输血与用药必须严格掌握适应症。（ 3）患者及其家属同意，并签字。（ 4）药品要严格掌握等级权限。（ 5）在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。（ 6）完善输血前各项检查。（ 7）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（ 8）医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施：(1) 严禁无资质人员操作。(2) 充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3) 严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4) 严密观察病