★心肌梗死相关动脉的心电图分析

1、心肌梗死相关动脉的心电图分析王立群教授的的幻灯心脏的冠脉供血概述心脏的血液供应来自左、右冠状动脉。1. 左冠状动脉左冠脉主干很短，发出后很快分成前降支和回旋支，部分人还发出对角支。左室血供的80% 源于左冠脉。2/3,以及左、右束支和左前分(1) 前降支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔的前 及支右室前壁。左室血供的 50%来自前降支。，甚至可达后乳头肌，一般人群中，约40%的(2) 回旋支分布于左房、左室前壁、侧壁、后壁 窦房结血供来自回旋支。(3) 对角支分布于左室前壁的上部。2. 右冠状动脉，左室后壁及室间隔后 1/3,左后分支以及右冠状动脉分布于右房、右室前壁、侧壁和后壁 房室结和

2、窦房结等，左室血供的20%来源于右冠脉。 动脉左冠状动酥左前降支对角支后降支/* %7锐缘支:冠脉突然发生闭塞或次闭塞，引起相应部位的心:T波判断梗死与缺血相关冠脉的心电图指标 冠心病急性心梗的病理生理基本过程是肌发生严重的缺血，甚至坏死，进而在心电图相关导联出现心肌缺血及坏死的心电图表现 倒置，ST段改变及病理性 Q波等。而判断心肌梗死或缺血相关冠脉的过程与上述完全相反 即根据心电图相关导联出现的心肌缺血与坏死的心电图表现，反向推测可能是哪支相关冠脉发生病变。反推相关冠脉病变的心电图表现有3种。1. 急性心肌梗死时，主要依靠ST段的改变，ST段可表现为上抬或压低，其出现的导联对罪犯动脉的判定

3、有重要意义。2. 慢性或急性期心肌梗死时，主要依靠病理性Q波出现的导联。T波改变及ST段改变。，还应区分心肌缺血的对应导联的改变 ST段显著升高的镜像性或对应性改变3. 非Q波性心肌梗死时，主要依靠有演变过程的应当强调：这些心电图指标应当有动态的变化除此 此时某些导联的 ST段下移是同一份心电图某些导联 不能因对应导联出现的心电图改变而扩大相关动脉的范围。心肌梗死相关动脉的判断1.间隔前壁心肌梗死的相关动脉胸前V1、V2导联面对左室间隔的前部，该部位还含有希氏束和束支。由冠脉左前降支 的间隔支供血如果梗死部位局限在间隔前部，则心电图改变只表现在 V1、V2导联，梗死相关动脉为间隔支（图1点），

4、如果整个左室前壁都受累，则心电图的改变将扩大到 V3、V4导联，梗 死相关动脉是前降支的间隔支发出之前（图1B点）。 侧壁avRVI 问隔V4 前壁V7王后壁II下壁avL 侧壁V2 间隔V5 前壁va正后壁III下壁avF 下壁V3 前壁V6侧壁V9 正后壁0阖隔玛间隔前壁心肌梗死的相关动脉整个前壁受S时W A/4导咲都可见相抿改甕；JVb V2导联血对左皇间帽前部*诊，部吃含有肴氏束及束支，、二 庆甫降支的间隔支供血.当桓托局限右前璧时.仅在W、V2导咲有相应改变2. 前壁梗死的相关动脉，该部位由左前降支供血。前壁V3、V4部位心肌梗死（A点），但前壁受累时的心梗常不仅局限在这一范围，例胸

5、前V3、V4导联面对左室前壁 时,其相关病变冠脉为左前降支的中部 如,间隔支受累时，则会发生间隔及前壁的梗死（V1V4导联）,其病变的相关动脉为左前降支B点部位。前壁梗死的相关动脉1侧壁avRV1 页隔V4 前壁V7工后壁II 卜壁avL 侧壁V2 间隔V5前壁V3正后壁III下壁avF 下壁V3 前壁V6侧壁V9正后壁埠-C耳别他更的C点部位。前侧壁心梗时，其病变的部位可能是前降支的V3 V4导联面対左室前壁，冠脉前W支中段闭室时 引起前壁梗死（图A点；当社降支近瑞闭塞图中B点 同隅支覽駅时，则引起前壁檯死*回珑支S爲时埒引起前侧壁桓死： 当用塞彌SCEG点时，则引起广泛前壁梗死./LUCz

6、厂j3. 侧壁心梗的相关动脉I、aVL、V5和V6导联面对左室的侧壁，侧壁主要由回旋支、前降支和右冠脉的分支供血。当侧壁心梗发生时，其相关病变的动脉可能是图A标出的回旋支近端，对角支及前降支的1侧壁avRV1 间隔V4 前壁V7正活壁II 下壁ovL 侧壁V2 同隔V5B垂VQ 正岸壁III 下壁avF下堅V3 前聲V6侧空V9正后壁厂.近端病变（B）。侧壁心梗的相关动脉k d 側釜心肌卞更死的心电图改变出现在I、avL. V5和V6导驻， .汽 病变的相关动脉可以-杲回旋_占匚馬I屮A点）*前降支（图屮沪二 或右冠脉的分支4. 下壁心梗的相关动脉n、aVF导联面对左室下壁，多数病人该部位心肌

7、由右冠脉的后降支和左室后支供 血（右优势型）。右冠脉的锐缘支发出前闭塞时 （图A的A点）可引起下壁和右室梗死，当锐缘支 分出后闭塞时引起单纯的下壁梗死（图A的B点）。而对冠脉左优势型的患者 ，该部位由回旋avRV1.可需V4 前聲V7IIT堅avL 侧矍V5Ri壁VQ 正后壁III下壁aF 下燮前壁V6 tt底V9支形成的后降支供血，单纯下壁梗死时，相关动脉为后降支（图B的B点）。当回旋支近端闭塞 时可引起侧壁、正后壁及下壁心梗（图B的A点）。IK 1【1、aV二导氏而对茎崑下壁.条数5人逹馳怪心冃生?冠秋的后障豆和芥3后宣佻1D右可；右冠俅曲许釁丘塢出1T須泉时（罔，辑走点-）可引記 下空聊

8、右至挫死.当蚯爲:宝*出启I史寒时引起趣电时下莹出加HAhB点丄 初対甩忙势型賞总世傳一邮直hLJ聪A羽成（Fl届舞袁条山瑩纯T鲨快配F 和夷敵脉久JPFxfBEh当冋握支近瑞ft宝时刁引起讪琶.正后喧及下喳心画国B的人豈）/: C/5.正后壁心梗的相关动脉多数病人左室正后壁由回旋支供血，部分病人由右冠脉供血或由右冠与回旋支共同供血。因标准12导联中没有导联面对左室正后壁 ，因此，左室正后壁的心梗需要依靠面对正后壁 的附加V7、V8、V9导联而获诊断,而且正后壁急性心梗的标志性改变包括这些导联上的ST段抬高。当冠脉综合征病人12导联心电图改变仅有 V1V4导联的ST段压低时，应当加做V7 V9

9、导联以判断是否存在正后壁心梗的可能。如果正后壁导联的探查电极不易放置时，应当注意是否前壁导联存在对应性改变，正后壁心梗时，常在VI、V2导联（很少波及V3导联）出现高R波和ST段压低。右冠优势型的患者， 右冠脉近端闭塞时可同时引起下壁及正后壁梗死，左冠优势型时，钝缘支是大多数孤立性正后壁心梗的罪犯动脉。正后壁心梗的相关动脉1侧壁avRVI 间隔V4 前壁V7II 下瑩avL 侧壁V2 闻隔V5 前壁VS正后壁III下壁avF下壁前壁V0侧壁V9 正后壁尸LIQ *丄人 I 回龌主”rli - 左皇左后壁由回旋支供血.厶数由右冠财;供血 标准2导联 于无导联皇接面对左室正后燮，需依靠附加的W儿

10、VS. V日面时 左室IE肩壁的导耳关，当这些导联心电圈改变时r提不上述 相关动屈C发生了闭塞-6.右室梗死的相关动脉心电图出现下壁心梗改变时 ，应当注意是否同时伴发了右室梗死。常用右侧胸导联观察 右室。右胸导联电极的位置与标准胸导联的位置一致，只是都位于胸壁的右侧。这些导联能直接观察右室的除极波，右室梗死时能引起这些导联的ST段抬高。如果时间不允许加做 6个右侧胸导联心电图时，则加做V4R导联心电图。当右冠脉在锐缘支发出前的近端发生闭塞时，将同时引起下壁和右室梗死 （A点），能引起孤立性右室梗死（B点）。右室梗死的相关动脉1 侧壁avRV1 间隔V4 前壁V3R右宣II 下壁avL 侧壁V2

11、 何隔V5前壁V4R右室一IIIavFV3VG下舉下壁侧壁右室J 厂当右冠脉的锐缘支起始部闭塞时下鑿11. IIU avF改变心梗时，应高度怀疑是否伴发了 右室梗死.右冠脉、右窒锐缘支近端闭塞时 1mm 拌AVL 导联ST段持续抬高提示左前降支近段闭塞.av R导联ST段抬高超过或等于VI导联的ST段抬高时，有助于急性左主干冠状动脉闭塞的诊断.当ST段缺血抬高成为急性心肌梗死的早期心电图改变时，典型 的演变过程为其数小时至数天相同导联的T波倒置，有时出现Q 波.T波倒置与心肌的动作电位时程延长有关， 并拌有Q-T间期延 长.T波倒置可持续数天或数周，甚至终生.心肌梗死的程度是T波 演化的重要决

12、定因素.出现Q波的导联T波持续倒置超过1年提示透 壁梗死区全部心肌纤维化，出现Q波的导联T波直立提示非透壁性心 肌已有成活左主干病变是冠状动脉粥样硬化比较严重且危险性较高的类型 预后较差 ,其原因 :冠状动脉三支血管和左主干严重狭窄 ,易导致大面积心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的发生。如能早期预测,药物治疗结合正确的内科介入治疗或外科搭桥手术治疗,可明显改善预 后。有研究分析指出，异常ST段导联的数目、ST段偏移幅度、以及异常ST 段的特定组合与近端狭窄 70% 的冠状动脉支数密切相关 ,和II和V4V6导联ST段的压低，aVR导联ST段抬高的组合往往提示三支病变和左主干病变 ,当 ST

13、段变化幅度总和 12mV 时 阳性预测值更大。近年来认为 12 导联心电图 aVR 导联 ST 段抬高对诊断急性冠状动脉左主干闭塞有重要价值 ,且抬高幅度与预后相关。以 aVR 导联 ST 段抬高幅度V1导联ST 段抬高幅度来鉴别左主干闭塞和左前降支闭塞的敏感性为 81% ,特异性为 80% , 准确性为 81% 。急性左主干闭塞患者aVR 导联 ST 段抬高越明显 ,病死率越高 。心电图与右室心肌梗死部位定位 急性右室梗死： 约占心梗总检出率的 1334% 孤立的右室梗死少见， 多数合并 左室下壁梗死，多数由右冠状动脉（RCA ）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞 少见，右冠与回旋支同时闭塞罕

14、见，治疗上与单纯左室梗死不尽相同 。 右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大 片融合的瘢痕组织。右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗 死时难以显示。 近年来研究发现急性右室梗死常规 12 导联心电图具有一些特征 改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及 时地获得心电图变化，不易漏诊。1、STm抬高/ ST n抬高 1诊断下壁合并右室梗死的意义 ：1989 年 Andersen 等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出 急性下壁 心肌梗死ST m抬高/ ST n抬高1可用于诊断右室梗死特异性为 88%，预测 准确率为91%

15、，诊断价值与V3RV7R 导联ST段抬高O.lmV的标准几乎 一致。右冠闭塞时STm抬高/ST n抬高1的发生率显著高于回旋支闭塞，ST m抬高/ST n抬高1，提示右冠闭塞，同时伴有 STV1抬高、STV2正常提示 右冠近端全闭，ST m抬咼/ST n抬咼V 1，提示回旋支闭塞。2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值 ： 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联 ST 段压低与下壁导联 ST 段抬高两者为对应关 系，通常以 V2 代表左心前导联，以 aVF 代表下壁导联。 Lew 等的研究结果表 明，急性下壁心梗时STV2段压低与STaVF抬高的比值 50%，提示合并右室 缺血和右冠状

16、动脉右室支近端闭塞，其敏感性 79% ，特异性 91% 。3、STV3压低与STm抬高幅度比值的意义 ：STV3压低/ ST m上抬1.2时提示回旋支闭塞，STV3压低/ ST m上抬V 1.2 时提示 右冠脉闭塞 。4、STaVL压低的意义：Turhan 等发现， STaVL 压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性 （87% ）和 特异性（91% ）。aVL导联ST段压低0.1mV可有效识别出右室梗死。STaVL压低时提示右冠脉闭塞 ，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标。 STaVL 不压低或抬高提示回旋支闭塞 。100% 。若无 V4R 导联 ST 指南建议在下壁梗死患者中5、右

17、胸导联 ST 段抬高的意义 ： 早在上世纪 70 年代， Erhardt 等首先发现右胸导联 ( V3RV5R ) ST 段抬 高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高O.lmv的诊断价值最大， 其诊断右室心肌梗死的敏感性是 70% ，特异性是 段抬高，基本可排除右冠病变。 2OO4 年 AHA/ESC 加做 V4R 导联 。总结一个或多个右胸导联Croft 还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，(V4R V6R )的 ST 段抬高的意义： V5R V7R3 个导联出现 ST 段抬高 O.lmV时，肯定有急性右室梗死存在；V3R V7R5个导联同时出现ST段抬高O.lmV，肯定有右

18、冠在锐缘支之前的闭塞。随后的研究发现，V4R导联的 ST 段及 T 波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置， RCA 近段阻 塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T波直立，RCA远段阻塞时ST段不 抬高，但T波直立，LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置。 正常成人右胸导联心电图多呈 rs 型( rs 、r、grs 型)。 Zhang 等认为正常人在 V3R 和 V4R 导联不会呈 QS 或 QR 型，若有可诊断右室梗死，少数正常人 V5RV8R 可有Q波，若伴ST抬高 0.05mm ，则应考虑右室梗死，正常人 不会所有右胸导联 QRS 波均呈 QS 型，若全部右胸导联均呈 QS 型，且伴有 ST 段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征。 1984 年 Morgera 等报道正常个 体右胸导联 ST 段抬高不会超过 0.05mV ， V3R 和 V4R 导联 QRS 波呈 QS 或 Qr波、ST段抬高 0.05mV