医院中医病历范本

1、 入 院 记 录 姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司 性别 男 职业 退休 年龄 79岁 入院日期 -4-13 9：00 民族 汉 记录日期 -4-13 11：00 婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 清明 颈项部疼痛不适伴头痛10天。患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。生于原籍，久居本地，无外地长期旅居

2、史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上情况属实，患者或家属签名： 时间：-4-13，11：00 t:36.5 p:78次/分 r:17次/分 bp:130/70mmhg 老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中

3、，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。 专科检查：颈椎生理曲度可，c2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试

4、验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查： -4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.qrs波群低电压（肢导）4.v4-6导联：st-t改变。 -4-13 颅脑ct平扫：右侧腔隙性脑梗塞。 -4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。 初步诊断： 中医诊断：1.痹症 寒湿阻络 西医诊断：1.颈椎病 2.腔隙性脑梗塞首次病程记录 病理特点： 1、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不

5、详。 2、患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。 3、体检：t:36.5，p:78次/分，r:17次/分，bp:130/70mmhg，一般情况可，心肺腹无异常。 4、专科检查：颈椎生理曲度可，c2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 初步诊断：中医诊断：痹症 寒湿阻络 西医诊断：1.颈椎病 2.腔隙性脑梗塞 诊断依据：

6、1、中医辨病辩证依据： 老年男性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭，阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征。本病应与痿证相鉴别，后者以四肢关节肌肉瘦削，痿软无力不可用为主，故可鉴别 2、西医诊断依据： 1.颈项部疼痛不适伴头痛10天。 2.颈椎生理曲度可，c2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 3.辅助检查： 012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.qrs波群低电压（肢导）4.v

7、4-6导联：st-t改变。 -4-13 颅脑ct平扫：右侧腔隙性脑梗塞。 -4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。 鉴别诊断： 1、中医鉴别诊断 （1）疾病鉴别：本病应与痿症相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节瘦削，痿软无力为特征，故可鉴别。 （2）症候鉴别：本病应与气滞血瘀相鉴别，后者以气血痹阻不通，遇情绪不良加重为特征，故可鉴别。 2、西医鉴别诊断： 本病与腰椎骨折鉴别，后者多有外伤史，疼痛较剧烈，腰椎间盘ct可见骨折影响，故可鉴别。 诊疗计划： 1.针灸科护理常规，级护理。 2.以针刺治疗为主，取穴百会，风池，太阳，合谷，曲池，外关，肩井，阿是穴等手法平补平泻，留针30分钟，日一次。 3.

8、给予微波，牵引等配合治疗 4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗。 5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。-4-14 8：00 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者诉颈项部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。颈椎舒适位，病情续观。 -4-15 8：00 王立新副主任医师查房 今日王立新副主任医师查房，患者诉颈项部疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体：c2-7棘突两侧压痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼

9、征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。 -4-16 8：00 科主任医师查房记录 今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉颈部不适较昨日减轻。科主任王立新副主任医师仔细查体：c2-7棘突两侧压痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。 姓名： 李淑兰 出生地： 中国山东安丘县 性别： 女 职业： 退休 年龄： 71

10、岁 入院时间： -4-7 10:30 民族： 汉族 记录时间： -4-7 10:30 婚况： 已婚 病史陈述者：患者本人及家属 发病节气：清明 主诉：四肢麻木并左上肢无力2天。 现病史：约2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。 既往史：既往类风湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。否认肝炎结核史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史、（月经史）婚育史、家族史：

11、生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居留史，生活规律，无重大精神创伤史,无毒物长期接触史，无吸烟、饮酒史。月经史： ，经量中等，无痛经。适龄结婚，配偶健康，育有子女，均体健。家庭关系和睦，否认家族性遗传病病史。 中医望、闻、切诊：患者神志清，面色红黄隐隐，语声低，气息均匀，舌暗，苔薄，脉玄。 以上内容记录属实，患者或家属签名：体格检查 t36.7 p72次分 r20次分 bp14090mmhg 患者老年女性，神志清，精神差，营养中等，发育正常，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颈软，无抵抗，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次

12、/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，腹水征阴性，双下肢无浮肿。四肢大小关节肿胀变形，部分活动受限，神经系统检查见专科检查。 专科检查： 患者神志清，精神差，双侧额纹对称，双睑闭合对称、完全，双眼球向各方向运动灵活，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，直接及间接对光反射正常；口角对称，伸舌居中，无舌肌纤颤，咽反射存在，双侧面部痛触觉存在。左右侧肢体肌张力正常；肌力：左上肢级，左下肢级；右上肢级，右下肢级；无肌束颤动，无不自主运动，无肌肉萎缩；共济运动无法查，深浅感觉未见明显异常，左右

13、侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射（+），左右侧腹壁反射（+）。左右侧hoffmann sign阴性，左右侧babinski sign阴性，左右侧chaddock sign阴性，左右侧oppenheim sign阴性，左右侧gordon sign阴性，余病理反射未引出。颈软， 辅助检查 颅脑ct：多发脑梗塞，部分脑软化灶形成，2.脑室周围脑实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。（-4-7 本院） 初步诊断： 中医诊断：中风 气血亏虚 西医诊断：1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 -4-7 10:30 首次病程记录 病例特点： （1）老年女性，急性起病，既往类风

14、湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。 （2）急性起病，约2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。 （3）查体：bp14090mmhg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常；肌力查体不合作，左上肢约级，左下肢约级；右上肢约级，右下肢约级。右双侧腱反射（+），左右侧腹壁反射（+）。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。 （4）患者面色红，舌淡苔少脉弦。 入院诊断

15、：中医诊断：中风 气血亏虚 西医诊断：1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者主要表现为四肢麻木，左上肢无力，舌淡苔少脉弦。根据中医四诊诊断为中风，证属气血亏虚，患者正气不足，脉络失养，故肢体无力，舌苔脉象均为本病之征。 2.西医诊断依据： （1）老年女性，急性起病，既往类风湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。 （2）急性起病，约2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为

16、求诊治来我院。病后神志清，精神不振。 （3）查体：bp14090mmhg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常；肌力查体不合作，左上肢约级，左下肢约级；右上肢约级，右下肢约级。右双侧腱反射（+），左右侧腹壁反射（+）。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。 （4）颅脑ct：1、多发脑梗塞，部分软化灶形成。2、脑室周围实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 本病应与痉证、厥证鉴别；中风常伴有半身不遂，口角歪斜，痉证则无半身不遂，口角歪斜的症状；厥证昏迷、不省人事、昏迷的时间一般较短，一般移时苏醒，醒后无半身不遂，口角歪斜等

17、后遗症。 2.西医鉴别诊断： 本病主要与脑出血鉴别：多有高血压病史，活动中发病，临床上出现局灶性神经系统损害体征，伴有头痛、头晕、呕吐、意识丧失、肢体抽搐、大小便失禁，颅脑ct检查示脑实质内发现高密度出血灶。还应与颅内占位性病变鉴别：颅内肿瘤、硬膜外血肿及脑脓肿可呈卒中样发病，可伴头痛、恶心呕吐等颅内压增高症状，颅脑ct或mri检查可以鉴别。 诊疗计划: （1）级护理，糖尿病饮食。 （2）完善相关检查。 （3）予以抗聚，脑保护剂，改善循环，监测血糖、血压，对症处理。 （4）中药暂不服。 （5）以上方案告知家属，家属表示理解。 张松兰-4-8 8：00 主治医师查房记录 患者仍双上肢及双脚麻木，

18、左上肢上抬无力，时有烦躁、汗出，无心慌、胸闷等不适，无头痛头晕，言语清晰，小便正常，大便未解，查体：血压稳定，血糖控制可，神志清，精神不振，颅神经未见明显异常，四肢关节严重变形、肿胀。活动受限，双下肢不能伸直，肌力查体不合作，四肢腱反射（+),双巴氏征（+ -)痛觉存在，该患者急性发病，考虑四肢麻木及左上肢无力可能为糖尿病并发症周围神经病变，目前给予改善循环、营养神经及对症治疗，医嘱暂不改动，病情续观。 主治医师：冯小娥-4-9 8：00 马海红副主任医师查房记录 患者病情较前无明显变化，仍四肢麻木，发作性左侧肢体麻木加重，仍左上肢上抬无力，睡眠多，时有烦躁、汗出。无心慌胸闷。神志清，精神不振

19、，颅神经未见明显异常，四肢关节严重变形、肿胀。活动受限，双下肢不能伸直，肌力查体不合作，四肢腱反射（+),双巴氏征（+ -)痛觉存在，心电图正常。尿常规、凝血四项及生化大致正常。血常规：血红蛋白98g/l 风湿十项：c反应蛋白52.37mg/l血沉：51.0mm/h 类风湿因子96iu/ml 免疫球蛋白g17.27iu/ml 补体成分4 0.45g/l马海红副主任医师查房：该患者类风湿关节炎病史30余年，糖尿病史3年，脑梗塞、高血压病史多年，本次急性发病，四肢麻木以左侧肢体为著，呈发作性，伴有左上肢上抬无力，考虑糖尿病周围神经病变，但不能排除脑梗塞所致的单肢瘫，嘱其今日查颅脑mr,患者时有心慌

20、、汗出，心率较快，建议查甲功排除甲亢等内分泌疾病。患者血压稳定，暂停倍他乐克测血压观察，血糖控制可，停测血糖，停脑复康组液体，给予维生素静滴营养神经治疗，麻仁润肠丸1丸 bid通便，吸氧 prn,余治疗同前，病情续观。 冯小娥-4-10 8：00 今日查房：患者家属诉左上肢无力较前加重，肢体麻木及烦躁等症无减轻，睡眠较多，时有紧张，查体同前，请示上级医师马海红，建议请骨科会诊排除关节疾病所致肢体麻木及无力，骨科张娟主治医师会诊建议查颈椎mr,以明确是否有椎管狭窄及脊髓、神经根受压等情况，家属暂不同意检查，治疗同前。病情续观。 冯小娥-4-11 8：00 患者病情有波动，左上肢无力时好时差，肢体

21、麻木时有发作，患者自诉情绪紧张时麻木发作，未诉疼痛，查体：左上肢远端肌力3级，近端0级，右上肢近端肌力0级，远端肌力2级双下肢肌力约4+级，余查体基本同前。家属对治疗效果不满意，要求尽快明确诊断，请示上级医师后建议患者可考虑到上级医院就诊或请上级医院相关专业医师会诊，以免延误病情，患者经商议后同意请会诊。已尽快联系会诊事宜，今日奥扎格雷减量。余治疗暂同前。 冯小娥-4-11 17：00 会诊记录 为了进一步明确诊断，指导治疗，征得家属同意，今日请潍坊人民医院李明主任医师会诊，李大夫听取病历汇报，看过病人后分析：该患者老年女性，既往有30余年类风湿关节炎病史，周围关节严重变形、肿胀，活动度受限。

22、脑梗塞、高血压病史多年，糖尿病史3年，现在胰岛素治疗，血糖控制可。颅脑mr未发现急性脑梗塞，血沉及c反应蛋白指标偏高。患者肢体麻木及无力首先考虑类风湿关节炎合并周围神经病变，目前患者血沉及c反应蛋白指标偏高，关节疼痛，表明现处于类风湿关节炎活动期，治疗上首选激素，可给与甲强龙40mg 静滴 qd,7天后改为强的松口服，来氟米特20mg qd 同时给予保护胃粘膜及补充钙剂预防激素副作用，可查颈椎mr排除颈椎间盘病变。余治疗同本科。告知家属激素治疗的必要性及其副作用，家属表示理解并同意应用，签字为证。 冯小娥-4-14 8：00 患者病情稳定，自诉左上肢较前稍有力，烦躁减轻，仍时有肢体麻木发作，睡

23、眠时间倒错，食欲不振，二便正常，查体：血压稳定，精神一般，双上肢近端肌力3级，远端3级，双下肢近端肌力4+级，远端2级，余查体同前，治疗同前，病情续观。 主治医师：冯小娥-4-16 14：00 转出记录 患者李淑兰，女，71岁，于年4月16日以“脑梗塞、糖尿病”入我科诊治。现住院治疗已9天，于年4月16日14：00转针灸科。 入院情况：患者因“四肢麻木并左上肢无力2天”入院。既往类风湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。查体：bp14090mmhg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常；肌力查体不合

24、作，左上肢约级，左下肢约级；右上肢约级，右下肢约级。右双侧腱反射（+），左右侧腹壁反射（+）。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。颅脑ct：1、多发脑梗塞，部分软化灶形成。2、脑室周围实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。 入院诊断：中医诊断：中风 气血亏虚 西医诊断：1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 诊疗经过：入院后给予营养神经、改善循环及对症治疗。并请上级医师会诊协助治疗。 目前情况：患者四肢麻木仍时有发作，程度较前减轻，左上肢肌力稍好转，血糖控制可，有时有幻觉，主要表现为空间位置错乱，查体：双上肢近端肌力3级，远端3级，双下肢近端肌力4+级，远端2

25、级，余同前。 目前诊断：中医诊断：中风 气血亏虚 西医诊断：1、类风湿性关节炎合并周围神经病 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、脑梗塞 转科目的及注意事项：继续治疗，注意激素适时减量。 冯小娥 -4-16 14:30 转入记录 患者李淑兰，女，71岁，于年4月16日以“脑梗塞、糖尿病”入我院中风科治疗9天。于-4-16 14：30转入我院针灸科。 入院情况：患者因“四肢麻木并左上肢无力2天”入院。既往类风湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。查体：bp14090mmhg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌

26、张力正常；肌力查体不合作，左上肢约级，左下肢约级；右上肢约级，右下肢约级。右双侧腱反射（+），左右侧腹壁反射（+）。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。颅脑ct：1、多发脑梗塞，部分软化灶形成。2、脑室周围实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。 入院诊断：中医诊断：中风 气血亏虚 西医诊断：1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 诊疗经过：入院后给予营养神经、改善循环及对症治疗。并请上级医师会诊协助治疗。 目前情况:患者四肢麻木仍时有发作，程度较前减轻，左上肢肌力稍好转，血糖控制可，有时有幻觉，主要表现为空间位置错乱，查体：双上肢近端肌力3级，远端3级，双下肢

27、近端肌力4+级，远端2级，余同前。. 目前诊断：中医诊断：中风 气血亏虚 西医诊断：1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 5、颈椎病（脊髓型） 转入诊疗计划：继续行营养神经，改善微循环，行微波针刺等治疗，必要时请相关专家会诊。-4-17 8：00 张晓伟主治医师查房记录 今日查房：患者一般情况可，神志清，纳眠可，大小便自主，患者平躺于床上，患者诉四肢麻木症状减轻，但是还是有麻木症状，四肢关节畸形，活动受限，小关节肿胀畸形，左侧拇小指处有一水泡，张晓伟主治医师查房：依据患者及家属的主诉查体及相关检查，同意上述诊断，查看患者相关检查，患者四肢麻木不适，考虑是由于颈椎病变脊髓

28、受压引起，嘱患者及家属要颈椎舒适位，不要让患者抬头，防止颈椎过度受力，行针刺颈椎夹脊穴，微波理疗，消炎止痛，病情续观，必要时请专家会诊，遵嘱执行。 -4-18 8:00 王立新副主任医师查房记录 今日查房：患者一般情况可，神志清，纳眠可，二便自主，患者平躺于床上，患者诉双下肢麻木症状减轻，左上肢活动轻微好转，双下肢屈伸活动受限，双膝关节下垫被子，左侧拇小指外侧干瘪，王立新副主任医师查房：依据患者的主诉查体及相关检查，同意上述诊断，先行保守治疗，必要时手术治疗，病情续观，遵嘱执行。-4-19 8：00 科主任查房记录 患者一般情况可，神志清，纳眠可，大小便自主，患者平躺于床上，患者左上肢麻木症状

29、减轻，左下肢症状减轻，右侧肢体较左侧重，科主任王立新查房：今日停止激素治疗，行口服地塞米松40mgqm,余治疗同前，病情续观，遵嘱执行。-4-22 8：00 患者一般情况可，神志清，纳眠好，二便自主，患者平躺于床上，患者诉左上肢及左下肢麻木症状明显减轻，右侧麻木症状也减轻，左侧小拇指处干瘪，无渗出，余无不适，血压140/80mmhg，血糖5.3mmol/l，余可，续行治疗，病情续观，遵嘱执行。 姓名： 李淑兰 出生地： 中国山东安丘县 性别： 女 职业： 退休 年龄： 71 岁 入院时间： -4-7 10:30 民族： 汉族 记录时间： -4-7 10:30 婚况： 已婚 病史陈述者：患者本人

30、及家属 发病节气：清明 主诉：四肢麻木并左上肢无力2天。 现病史：约2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。 既往史：既往类风湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。否认肝炎结核史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史、（月经史）婚育史、家族史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居留史，生活规律，无重大精神创伤史,无毒物长期接触史，无吸烟、饮酒史。月经史： ，经量

31、中等，无痛经。适龄结婚，配偶健康，育有子女，均体健。家庭关系和睦，否认家族性遗传病病史。 中医望、闻、切诊：患者神志清，面色红黄隐隐，语声低，气息均匀，舌暗，苔薄，脉玄。 以上内容记录属实，患者或家属签名：体格检查 t36.7 p72次分 r20次分 bp14090mmhg 患者老年女性，神志清，精神差，营养中等，发育正常，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颈软，无抵抗，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肝区无叩痛，双

32、肾区无叩痛，肠鸣音正常，腹水征阴性，双下肢无浮肿。四肢大小关节肿胀变形，部分活动受限，神经系统检查见专科检查。 专科检查： 患者神志清，精神差，双侧额纹对称，双睑闭合对称、完全，双眼球向各方向运动灵活，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，直接及间接对光反射正常；口角对称，伸舌居中，无舌肌纤颤，咽反射存在，双侧面部痛触觉存在。左右侧肢体肌张力正常；肌力：左上肢级，左下肢级；右上肢级，右下肢级；无肌束颤动，无不自主运动，无肌肉萎缩；共济运动无法查，深浅感觉未见明显异常，左右侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射（+），左右侧腹壁反射（+）。左右侧hoffmann sign阴性，左右侧babi

33、nski sign阴性，左右侧chaddock sign阴性，左右侧oppenheim sign阴性，左右侧gordon sign阴性，余病理反射未引出。颈软， 辅助检查 颅脑ct：多发脑梗塞，部分脑软化灶形成，2.脑室周围脑实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。（-4-7 本院） 初步诊断： 中医诊断：中风 气血亏虚 西医诊断：1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 姓名 李淑兰 地址 性别 女 工作单位 职业中专年龄 71 出生地 中国山东安丘民族 汉族 入院日期 -4-7 9:40:34婚姻 已婚 记录日期职业 病史陈述者 患者本人（可靠）双膝关节疼痛1月 。患

34、者于2月 前无明显诱因出现双膝关节疼痛，活动受限，上下楼梯时疼痛尤甚，且伴有弹响。在家口服药物（具体药物不详），效果不佳，为求明确治疗来诊，门诊收治入院。患者自发病以来饮食及二便正常，睡眠可。既往体健，无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“糖尿病”等病史，否认病毒性肝炎、伤寒、结核病等传染病史及密切接触史，无重大外伤、手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。生于原籍，无长期外地居住史，未到过血吸虫等疫水地。无放射线、毒物长期接触史，无重大精神创伤史。无吸烟史饮酒史等不良嗜好。适龄结婚，育有子女，子女及配偶体健，家庭关系和睦。月经，经量适中，无痛经史。适龄结婚，育有子女，子女及配偶体健，家庭

35、关系和睦。父母健在。否认家族中有类似病史、传染病史、肿瘤病史、遗传病史。t36.0 p76 次/分 r18次/分 bp120/80mmhg 中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

36、心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双膝关节内外侧膝眼压痛，髌骨下缘压痛，活动时有弹响。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征阴性。时间 项目 结果 2008-11-30 膝关节cr 膝关节退行性变 初步诊断： 骨关节炎冯小娥 2008-12-22，16：30 首次病程记录 (1)中年女性，既往有常见疾病库史，理疗科系统疾病库史。 （2）双膝关节疼痛1月 ，

37、经治疗无好转。 （3）查体：t p 次/分 r 次/分 bp mmhg 神志清，精神可，双膝关节内外侧膝眼压痛，髌骨下缘压痛，活动时有弹响。骨关节炎（1）双膝关节疼痛1月 ，经治疗无好转。 （2）查体：t p 次/分 r 次/分 bp mmhg 神志清，精神可，双膝关节内外侧膝眼压痛，髌骨下缘压痛，活动时有弹响。 (1)髌骨骨折：有明显外伤史，局部剧疼，有血肿，x线摄片即可确诊，与本病不符，排除。 (2)膝关节结核：膝关节呈梭性肿胀，局部压痛，周围肌肉萎缩，关节屈曲畸形，x线摄片可见骨质破坏，与本病不符，排除。(1）ii级护理。 （2）给予活血化瘀药物治疗。 （3）给予理疗治疗。 （4）完善各

38、项入院检查。姓名：程学栋 出生地：中国山东安丘 性别：男 职业：农民 年龄：59 入院时间：-4-26 10:30 民族：汉族 记录时间：-4-26 10:30 婚况：已婚 住址（单位）：景芝 发病节气：谷雨 病史陈述者：本人 主诉：右膝关节疼痛7天。 现病史：7天前患者无明显诱因出现右下肢膝部疼痛，久行及上下楼梯时症状加重，天气变冷时症状加重，天气变暖时可减轻，症状时重时轻。在当地行“贴膏药、口服中药（具体不详）”等保守治疗后症状改善不明显。为求彻底诊治今来我院，门诊以“右膝关节骨性关节炎”收住入院。发病以来患者食纳好，二便好，夜休欠佳，体重无明显下降。 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝

39、炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤史及输血史。预防接种不详。 其他情况：出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史。平时饮食规律。无烟酒不良嗜好，无性病和冶游史。无遗传性及家族疾病患者。 以上情况记录属实, 患者或家属确认签名： 时间： 体格检查 体温：36.5，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：170/90mmhg。 老年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，扶入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色红无发绀，牙龈无红肿，咽不充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形。两侧呼吸动度均等，语颤无

40、增强，无胸膜摩擦感。叩诊清音， 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心尖部无震颤及摩擦感。心界不大。心率：76次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音和心包摩擦音。腹无隆起，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门外生殖器未见异常。四肢无畸形及水肿。 专科情况：脊柱生理弯曲存在，右髌骨内侧压痛阳性，双浮髌试验阴性，抽屉试验阴性，膝内外翻试验阳性。拾物试验阳性，四肢无肌萎缩，四肢肌力、肌张力、腱反射、皮肤感觉无明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 右

41、膝mri示：右膝关节半月板损伤，右膝关节髌骨增生。（-4-26 本院） 初步诊断： 中医诊断：痹症 气滞血瘀 西医诊断：右膝关节骨性关节炎 医师签名：李国良 手签： 主治医师签名：-4-26 10:30 首次病程记录 病例特点 1.老年男性，右膝关节疼痛7天。 2.7天前患者无明显诱因出现右下肢膝部疼痛，久行及上下楼梯时症状加重，天气变冷时症状加重，天气变暖时可减轻，症状时重时轻。在当地行“贴膏药、口服中药（具体不详）”等保守治疗后症状改善不明显。为求彻底诊治今来我院，门诊以“右膝关节骨性关节炎”收住入院。发病以来患者食纳好，二便好，夜休欠佳，体重无明显下降。 3.体检：体温 36.1 ， 脉

42、搏 70 次/分，呼吸 18 次/分，血压 130/80 mmhg 。老年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，扶入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色红无发绀，牙龈无红肿，咽不充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形。两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊清音， 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心尖部无震颤及摩擦感。心界不大。心率：76次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音和心包摩擦音。腹无隆起，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门外生殖器未见异常。四肢无畸形及水肿。 专科情况：脊柱生理弯曲存在，右髌骨内侧压痛阳性，双浮髌试验阴性，抽屉试验阴性，膝内外翻试验阳性。拾物试验阳性，四肢无肌萎缩，四肢肌力、肌张力、腱反射、皮肤感觉无明显异常。生理反射存在，病理