提高透析患者的生活质量

1、（八）,提高透析患者的生活质量,（ , 000 ）,110,617,Renji Hospital , 2000,上海地区腹透人群增长情况 (图),Renji Hospital , 2000,Renji Hospital , 2000,如何提高透析患者的生活质量？,Renji Hospital , 2000,Health,A state of complete physical , psychological and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity .,World Health Organi

2、zation, 1958,Renji Hospital , 2000,生活质量的评定（1）,36-Item MOS-Short Form Health Survey ( SF-36 ) Kidney Disease Quality of life ( KDQOLTM) EuroQol (EQ-5D),Renji Hospital , 2000,生活质量评定（2）,Beck Depression Inventory (BDI) Depressive symptoms Illness Effects Questionaire (IEQ) Perception of illness effects

3、Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSP) Social support Satisfaction With Life Scale (SWLS) Satisfaction with life Karnofsky Scale Objective fuctioning,Renji Hospital , 2000,在CRI和HD患者中生活质量的比较,变量 CRI (50) HD (99) BDI 8.0 7.0 10.1 8.3* CDI 4.1 4.1 5.6 5.3 MSP 16.3 4.1 22.4 4.2* IEQ 37.

4、9 24.7 60.6 2.9* Karnofsky 86.9 14.7 72.3 16.1* SWLS 22.8 8.4 23.2 7.6 *P0.01,Shidler NR. Am J Kidney Dis 98,Renji Hospital , 2000,透析前的尿毒症患者与普通人群的生活质量的比较,表现正常的百分比 普通人群 血透前 腹透前 (n=750) (n=152) (n=149) Mobility (%) 95.1 28.3a 50.3a b Self care (%) 96.7 73.8a 85.7a b Usual activities (%) 85.8 23.1a 29.

5、9a Pain/discomfort(%) 68.0 37.0a 48.3a Anxiety/Depression(%) 83.6 55.9a 67.3a Valuation of won health 85.3 55.7a 58.6a (0-100) a 与普通人群相比 P0.05 b 与血透前人群比较 P0.05,Korevaar JC. PDI , 2000,Renji Hospital , 2000,Merkus MP. Am J Kidney Dis, 1997,Merkus MP. KI, 1999,Merkus MP. KI, 1999,我国与加拿大血透患者生活质量的比较,我国H

6、D 加拿大HD Affect Score 50.396.86 51.9 7.27 Life satisfaction 5.12 1.61 4.90 1.21 General affect 4.81 1.88 5.10 1.21 Well-being 10.4 3.11 10.6 4.84 karnofsky activity score 2.19 0.64 2.30 1.21 Objective quality of life 7.35 1.64 8.10 1.21* *P0.01,Wang M. Hongkong J Neph, 2000,Renji Hospital , 2000,与透析患

7、者生活质量相关的因素,适时透析 充分透析与残肾功能的保护 减少并发症 心理健康 患者选择与教育,Renji Hospital , 2000,1997年DOQI准则,Krt/V0.8g/kg/d, SGA 示营养良好 2. 无尿毒症症状和体征,Renji Hospital , 2000,透析开始的临床准则,慢性肾衰的早期转诊 Scr200mol/L 肾功能的准确测定 Ccr30ml/min的处理 每三月进行肾功能评估 以SGA或NPNA评估患者营养状态 透析开始 GFR6ml/min, 应透析 GFR12ml/min 伴尿毒症症状或营养不良, 应透析 GFR12ml/min 不伴尿毒症症状或营养

8、不良, 加强随访,Churchill DN. JASN 99,Renji Hospital , 2000,透前随访对ESRD患者住院率、费用、死亡率的影响,随访时间 住院时间 费用 死亡 （天 ） ER (4月) 9 $ 44981 6% LR(1月 ) 30 $ 23633 19%,Campbell JD. Dial Transplant.1989,Renji Hospital , 2000,透析初始月的残肾功能 对患者生存率的影响,RRF 2年生存率 2ml/min 81% 2ml/min 100%* * P0.05,姚强 钱家麒, 等。 中华内科 99,Renji Hospital ,

9、2000,Chung SH. PDI, 2000,早期转诊对腹透患者心理状态的影响,透前进行规律性 肾科门诊百分比* 抑郁组 (16人) 58.2% 非抑郁组 (27人) 85.7% * 透前肾科门诊随访3月,Renji Hospital , 2000,适时透析的优点,患者生存率的提高 饮食摄入增加，保证营养状态 充分的透前准备和病人教育 住院时间缩短、费用低 避免机体严重的 代谢紊乱 心理状态较健康,Renji Hospital , 2000,与透析患者生活质量相关的因素,适时透析 充分透析与残肾功能的保护 减少并发症 心理健康 患者教育,Renji Hospital , 2000,透析充分

10、性的概念,清除一定的毒素 清除过多的水分 维持水、电解质和酸碱平衡 不发生心血管意外等并发症,Renji Hospital , 2000,许多研究表明：,透析充分性是预示患者生存率的重要指标。,Renji Hospital , 2000,Expected 2-year patient survival according to sustained weekly Kt/V and Ccr,Kt/V survival (%) Ccr survival(%) 2.3 81 95 86 2.1 78 80 81 1.9 74 70 78 1.7 71 55 72 1.5 66 40 65,Church

11、ill DN JASN, 96,Renji Hospital , 2000,Relationship between solute clearance and relative risk of death (CANUSA),relative mortality risk Kt/V 0.1/wk 5% Ccr 5L/wk/1.73m2 7%,Churchill DN, JASN, 96,Renji Hospital , 2000,CSN标准 1998 （CAPD，APD） 高及高平均转运 Kt/V2.0/wk Ccr60L/wk/1.73m2 低及低平均转运 Ccr50L/wk/1.73m2 不

12、能接受 Kt/V1.7/wk Ccr50L/wk,目前透析充分性标准,JASN, 1999,Renji Hospital , 2000,不同Kt/V组的2年生存率比较,P0.05,（天 数）,姚强 钱家麒 等, 待发表 2000,Renji Hospital , 2000,不同Kt/V组的2年技术存活率比较,（天 数）,P0.05,姚强 钱家麒等. 待发表 2000,Renji Hospital , 2000,与国外资料相一致：,我国患者透析充分性标准Kt/V不应低于1.7, Ccr不应低50L/wk/1.73m2。 但是否要达到 Kt/V2.0，Ccr60L/wk/1.73m2 还希望有更长

13、期更大样本探讨。,Renji Hospital , 2000,透析充分性是否也是反映患者生活质量的重要指标呢?,Renji Hospital , 2000,有研究报道:,许多因素影响患者的生活质量, 包括治疗方式和透析充分性.,Blagg CR. Am J Kidney Dis, 1994,Renji Hospital , 2000,但另有多项研究并未发现透析充分性指标(Kt/V和Ccr)与生活质量之间存在相关性.,Merkus, MP. KI, 1999 Morton, AR. ASAIO, 1996 Merkus, MP. Am J Kidney Dis, 1997,Renji Hospi

14、tal , 2000,在腹透患者中透析充分性与预后之间的关系,Variable Poor Outcome(%) Total creatinine appearance 52 (mmol/wk/1.73m2) 14 52 (mmol/wk/1.73m2) 43* Dialysis creatinine appearance 30 (mmol/wk/1.73m2) 14 30 (mmol/wk/1.73m2) 40* *P0.01,Merkus MP. Am J Kidney Dis, 2000,Renji Hospital , 2000,有人认为:,小分子溶质的量的清除可能比清除率参数更能反映生

15、活质量的状况.,Merkus MP. Am J Kidney Dis,2000,Renji Hospital , 2000,Renji Hospital , 2000,由尿毒症患者与普通人群生活质量比较存在显著差异，可以推测残肾功能在维持肾衰患者生活质量中的作用。,不同程度肾衰患者生活质量的比较,变量 CRF CRI Scr (mg/dl) 5.4 3.4 3.5 2.1* IEQ 72.1 10.5 37.8 24.7* BDI 14.1 10.4 8.0 7.0* CDI 8.0 7.9 4.1 4.1* *P0.05 *P0.01 *P0.001,Shidler NR. Am J Kid

16、ney Dis 98,Renji Hospital , 2000,多元Logistic回归分析表明：,rGFR2.5ml/min/1.73m2比高于此值的患者有更差的预后*（P=0.02），但经过校正后其预示危险比例的作用有所降低（P=0.07）. *生活质量为预后判断指标之一,Merkus, MP. Am J Kidney Dis, 2000,Renji Hospital , 2000,与透析患者生活质量相关的因素,适时透析 充分透析与残肾功能的保护 减少并发症 心理健康 患者教育,Renji Hospital , 2000,多项研究表明*：,血色素水平低的患者生活质量较差。 *Evans

17、RW. N Engl J Med. 1985 *Bremer BA. Am J Kidney Dis ,1989 *Auer BA. PDI, 1992,Renji Hospital , 2000,贫血与生活质量（SF-36）的相关性,Pearsons correlation Physical functioning 0.17* Social functioning 0.18* Role-functioning physical 0.12 Role-functioning emotional 0.15* Mental health 0.18* vitality 0.15* bodily pai

18、n 0.14* *P0.05,Merkus MP. AM J Kidney Dis , 97,Renji Hospital , 2000,许多研究表明,营养状态是预示患者生存率及生活质量的重要指标,Renji Hospital , 2000,Lowrie. Semin Dial, 97,ESRD 患者营养不良指数,Salb4.0g/L Tf200mg/dl IGF-1200mg/ml Pre-Alb30mg/dl或明显下降 体重持续下降或理想体重 85% 皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常 BIA和 DEXA测定显示 LBM降低 每日蛋白质摄入减少, PCR1.0g/kg/d,Renji H

19、ospital , 2000,营养状态与生活质量(SF-36)的相关性,Pearsons correlation sAlb nPNA Physical functioning 0.21* 0.38* Vitality 0.20*,Merkus MP, Am J Kidney Dis 97,Renji Hospital , 2000,多元Logistic回归分析表明,血清白蛋白30g/dl的患者比高于此值者预后更差*（P=0.01）。 *生活质量为预后判断指标之一,Merkus, MP. Am J Kidney Dis, 2000,Renji Hospital , 2000,合并症与生活质量(S

20、F-36)的相关性,Pearsons correlation Physical functioning - 0.44* Social functioning - 0.12 Role-functioning physical - 0.17* Role-functioning emotional - 0.22 Mental health - 0.13* Vitality 0.19 Bodily pain - 0.21 General health perceptions - 0.23 *P0.05,Merkus MP. Am J Kidney Dis 97,Renji Hospital , 200

21、0,与透析患者生活质量相关的因素,适时透析 充分透析与残肾功能的保护 减少并发症 心理健康 患者教育,Renji Hospital , 2000,我国与美国血透患者心理失衡百分比,我国HD 美国HD Anxiety 15.3% 5.5% * Depression 12% 10% * P0.01,Wang M. Hongkong Journal of Nephrology 00,Renji Hospital , 2000,仁济资料表明:,在腹透中有37.2%的患者处于不同程度的抑郁状态,Renji Hospital , 2000,抑郁状态的危害性,兴趣下降 腹透操作不规范 食欲减退 营养不良 睡眠不佳 血压难以控制 自信心减退 就业率降低 绝望 自杀率上升,Renji Hospital , 2000,抑郁组与非抑郁组间充分性和营养的比较,营养不良% nPCR sAlb Kt/V (SGA) (g/kg/d) (g/L) (/周) 抑郁组 62% 0.90.2 33.6 6.6 1.7 0.4 (n=16) 非抑郁组 4.3% 1.1 0.2 36.6 3.4 2.1 0.5 (n=27) P值 0.01 0.07 0.08 0.04,姚强 钱家麒等. 待发表, 2000,Renji Hospital , 2000,抑郁组