医药卫生]围手术期用药使用管理实践.ppt

1、1,围手术期预防用药管理的实践与思考,葛卫红 南京大学医学院附属鼓楼医院 2011.4,2,主要内容,概述 围手术期的概念 围手术期常用药物 围手术期抗菌药物用药原则 存在的问题 药学部门在合理用药管理中的作用,3,围手术期的概念,围手术期（peri-operative period） 指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限” 以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间 这并不等同于一个外科病人的全部住院期,4,围手术期的概念,1988年，解放军第一届普外科围手术期学术讨论会确定围手术期的概念 “指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间”,5,围手

2、术期的涉及的常用药品种类,抗菌药 止血药 营养药,制酸药 镇痛药 止吐药,除麻醉用药品外,围手术期用药大多是预防用药,6,有关围手术期抗菌 药物临床应用,7,7,手术类型 抗菌药物是否使用 抗菌药物的选择 给药方法,外科领域,预防性抗菌药物的使用规范,抗菌药物临床应用指导原则 -2004年国家卫生部、中医药管理局,8,切口级别 类-清洁级 用药原则 提倡不进行预防用药!！ 仅在下列情况时 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器； 异物植入手术 高龄或免疫缺陷者等高危人群,手术类型与抗菌药物是否使用,9,类切口手术类型 人体无菌部位 局部无炎症、无损伤 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生

3、殖道等与外界相通的器官,手术类型与抗菌药物是否使用？,10,切口级别 类-清洁-污染级 用药原则 需预防用抗菌药物 手术类型 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 可能污染手术野,手术类型与抗菌药物是否使用,11,切口级别 类-污染级 用药原则 需预防用抗菌药物 手术类型 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术,手术类型与抗菌药物是否使用,12,12,预防术后切口感染 头、颈、四肢手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢 腹、盆腔手术 肠道杆菌、厌氧类杆菌 头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢,抗菌药物的选择？,13,13,预防手术部位感染或全身性感

4、染 依据手术野可能污染的菌种确定 结肠或直肠手术 大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 “二、三代头孢+甲硝唑”或“哌拉西林” 肝、胆手术 结合药动学特点选“头孢哌酮或头孢曲松” 对-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”,抗菌药物的选择？,14,14,起始时机： 术前0.52小时内或麻醉开始时 剂量： 手术时间较短，术前一次 手术时间3小时或失血量1500 ml，术中给予第2剂（t1/2短）。宜选择长t1/2药品 途径 静滴，20-30min，起效-开始手术,给药方法？,15,15,有效覆盖时间 至手术结束后4hr 总的预防用药时间不超过24h 个别情况可延长至48h以上 心胸外科72h 污染手术可依据患者情况酌

5、量延长 转换 手术前已形成感染者 治疗性应用,给药方法？,16,90年代三甲评审 15分，占总分的1.5% 2005年医院管理年督导 25分、60分，分别占总分2.5%、6% 2007年医院管理年督导 100分，整整占了总分的10% 2009年医疗质量万里行 150分，整整占了总分的15%,药事部分的权重变迁,17,2009医疗质量万里行检查标准,总分1000分 药事管理部分（150分） 处方管理办法（65分） 抗菌药物临床应用指导原则（50分） 麻醉药品和精神药品管理条例（20分） 医疗机构药事管理暂行规定、实施临床药师制（15分）,18,执行抗菌药物临床应用指导原则（50分）,三级医院是否

6、开展抗菌药物 监测 临床应用监测、细菌耐药监测 预警管理 临床应用预警管理、细菌耐药预警管理,19,给药时间 药物选择 用法用量 给药途径,围手术期抗菌药物使用检查要点,禁忌症 药物相互 作用 溶媒,抽查10份一类切口手术出院病历,每个病历2分,20,存在的问题,目的不明 时机不当 时间太长 选药不当甚至错误 给药方法不当,21,目的不明,不需使用抗菌药物的清洁手术使用了抗菌药物 清洁手术选用只对革兰氏阴性杆菌或主要对阴性杆菌有效的药品或含酶抑制剂的抗生素 氨曲南、头孢他啶 替考拉宁、大环内酯类、喹诺酮类,22,时机不当 70%的病例给药时间均在手术以后，有的甚至在手术1天后才开始给药 有的在

7、术前几天或几个小时就开始用药 时间超长 普遍超过2448小时，一般为一周，通常连续使用至出院,23,给药方法不当,时间依赖型抗菌药物一天一次给药 青霉素类、头孢菌素类 -内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误 甲硝唑注射液局部冲洗 浓度依赖性抗菌素 氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B,24,抗菌药物围手术期 使用管理实践与成效,25,成立合理用药管理办公室 配备专职临床药师负责日常管理工作 药师及临床专家配合办公室的工作 检查、指导全院抗菌药物的临床使用 重点检查、指导疝修补术及剖宫产术等类切口抗菌药物的临床使用情况 监测、干预用量骤升等非常规用药信号,组织保障,26,实践,分析原因 临床

8、医生不合理用药的根源 缺少培训，用药知识贫乏 担心感染 受不良的风气的诱惑,27,提出方案 制定医院抗菌药物管理实施细则 药事管理委员会职责 药学、医务、院感、临床、护理 检查细则 扣分标准,医务处、护理部负责组织医护人员参加培训 药剂科、院感科提供技术支持,28,组织落实 临床药师、药学部门骨干12人组成检查小组 培训达到人人考核合格的目标 每月抽查各病区的病历5份 发现问题沟通确认 屡教不改超过3次者按标准扣分 依靠领导攻破堡垒,29,组织落实 改事后干预为过程干预 印制过程干预二联单友情提示 每周3次到临床查看在院手术病历 检查结果纳入医院基础管理考核 每月25日前全院基础管理考核开会

9、呈报扣分情况,30,及时发现问题、协调解决 手术室给药的问题 皮试、救护等 给药时间记录的问题 术中给药医嘱的问题 医嘱库中添加字段,31,制定技术规范 制定甲、乳、疝、剖宫产术等围术期抗菌药物应用规范 用药品种、给药时间、医保情况 用法用量 皮试方法、剂量、溶媒、静滴时间,32,制定用药协定,腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗菌药物规定 单纯腹腔镜胆囊切除术 使用二代头孢菌素（头孢呋辛） 术前30分钟静脉滴注 术后不再使用抗菌药物 若皮试阳性 使用氨曲南,33,腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗菌药物规定 可酌情调整抗菌药物使用情况 胆囊壁炎性充血、水肿 术后24小时内可再使用1-2次同种抗菌药物 胆汁

10、溢入腹腔 术后可增加一剂同品种抗菌药物。 形成胆囊周围炎、胆汁为脓性 选用抗菌药物进行治疗 术中留取胆汁做细菌培养药敏 病程中说明,制定用药协定,34,成效,预防用药开始时间与规范相符率由干预前的37%上升至98%左右,35,围手术期预防感染用药选择与规范相符率由干预前的30%上升70%以上,36,治疗用抗菌药病原学送检率由干预前由干预前的52%上升至90%左右,37,抗菌药分级管理合格率由干预前的70%上升至95%左右,38,重点干预手术干预前后情况比较,疝修补术、剖宫产术 2009年开始对上述手术进行重点干预 连续观察干预开始后的100例手术 用药适应症、切口感染率 用药选择、用药持续时间

11、 抗菌药物使用金额、住院天数 观察结果与干预前的100例手术比效,39,疝修补术干预前后比较,抗菌药物合理使用指标比较（n=100）,40,疝修补术干预前后比较,药物经济学指标(n=100),41,剖宫产术干预前后比较,抗菌药物合理使用指标比较(n=100),42,剖宫产术干预前后比较,药物经济学指标,43,干预成效 使抗菌药物合理使用指标大幅度改善 用药适应症、用药选择、用药持续时间、给药时间合格率达90%以上 切口感染率0% 使经济效益结构改善 抗菌药物使用金额、药品总费用、药占比下降 住院天数缩短，医保费用减少. 药品、检查、医疗收入比例改善,44,合理用药监测与干预模式,发现信号,调查

12、与分析,预警与干预,效果评估,临床药师参与全过程,考 核,45,调查与分析,合理用药管理办公室与临床药师联合,调查近几月用量,抽查病例或处方,分析、汇总,上报至药事管理办公室,46,预警与干预,合理用药管理办公室,临床科室,药品生产厂家,临床药师,督促,47,效果评估、考核,再次调查，汇总分析,继续沟通,上报药事委员会,进行处理,无改进,有改进,合理用药监测管理办公室（临床药师参与）,（3-6个月后）,48,2009年临床药师参与干预的部分用药问题,49,有关围手术期止血药的使用,一般不使用止血药物，除非有出、凝血方面的问题 原因主要 围手术期患者活动少，大多卧床休息，本身就容易诱发下肢深静脉血栓形成 手术后患者卧床期间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成，造成肺栓塞,50,有关围手术期止血药的使用,国外对于围手术期病人已经基本上不再使用止血药物，但国内仍是常规治疗 骨科医生在做膝和髋关节手术后不但不用止血药物，还用抗凝药物防止血栓形成,51,小结与体会,52,宣传开发 国家法规 医疗安全 行政部门检查标准 学科建设 ,取得领导重视、支持,53,有效的组织和落实,制定实施细则 完善组织结构 分工与职责 检查标准 考核标准 药事委员会例会制 充分利用药事管理办公室的角色 为药学专业技术