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文档简介

1、附件一工作票执行程序流程图对外单位安全技术措施交底附件二工作票样表（一）1、作业区班组 工作票签发人 编号2、 工作负责人 现场监护人 工作人数人3、工作内容 4、 工作期限 计划 年月日时分 至月日时分批准 至 工作票批准人 5、运行人员必须采取的措施：系统示意图：系统及设备必须采取的措施执行情况执行人运行人员补充措施执行情况执行人6、 上述措施已全部执行，从 年月日 时分 许可开始工作。工作许可人 工作负责人 。7、检修作业危险辨识及预控：作业中使用的机具和工种配合作业中存在的危险因素（在存在的危险因素后打“2”）:物体打击 机械伤害起重伤害触电灼烫火灾高处坠落坍塌物理性爆炸化学性爆炸中毒

2、和窒息交叉作业车辆伤害其它伤害（在栏内注明）针对性采取的预防控制措施安全措施 教育交底措施制定人：参加作业人签字：措施审核人：8、工作票延期：有效期延长到工作票批准人 工作许可人 ，工作负责人 。9、 工作负责人自 年月 日时分，变更为 担任工作负责人；工作票签发人 ，工作许可人 。10、 工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于年月日 时分结束。工作负责人 ，工作验收人 。附件三工作票样表（二）零星检修、维护作业工作票检修单位检修时间工作区域工作内容工作负责人工作监护人工作人数人工作期限计划年 月日时分至月日时分运行岗位具备的条件及米取的措施运行确认人运行要求检修具备的安全条

3、件检修确认人运行现场将以上措施已执行，具备条件从 年月日时分许可作业，运行许可人，工作负责人。工作终结：全部工作于 年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名： 工作验收签名：附件四工作票样表（三）作业区 编号：工作负责人：计划工作时间自年月日时分至年月日时分单位和班组：工作班人员：共人工作地点：工作要求的安全措施：接收收到工作票时间：年 月日时分值班负责人签名：许可工作需要调整和补充的安全措施：工作地点应注意的带电部位或运行设备：注意事项：工作许可人签名：工作负责人签名：工作 负责人 变更变更时间：年月日时分原工作负责人签名：现场工作负责人签名：工作许可人签名：延期有效期延长到：年月日时分工作负责人签名：值班负责人签名：工作 间断工作间断时间负责人许可人工作开始时间许可人负责人月日时 分_月_日_时_ 分月日时 分_月日_时_ 分月日时 分_月日_时_ 分附件五标准化操作票样本岗位： 编号发令人受令人发令时间年 月曰时分操作开始时

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