良性前列腺增生诊断治疗指南#优选资料

1、良性前列腺增生诊断治疗指南目 录第一节 概述 一、 定义 二、 流行病学三、 病因学四、 病理五、 病理生理改变六、 临床表现、诊断及治疗 第二节 良性前列腺增生诊治指南的制定方法一、 世界各国BPH诊治指南的特点二、制定BPH诊治指南的必要性与目的三、BPH 诊治指南的意义四、BPH诊治指南的制定方法五、BPH诊治指南的推广与不断完善第三节 良性前列腺增生的临床进展性一、BPH临床进展性的定义二、临床进展性的评价指标三、BPH临床进展的危险因素分析第四节 良性前列腺增生的诊断一、初始评估二、根据初始评估结果需要的进一步检查三、不推荐检查项目四、BPH患者初始评估小结第五节 良性前列腺增生的治

2、疗第六节 良性前列腺增生的随访 第一节 概述一、 定义良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病1。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benign prostatic enlargement, BPE）、下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）。二、 流行病学组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在4

3、0岁以后2，到60岁时大于50，80岁时高达833。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状1。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状4。三、 病因学BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩5。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等1。四

4、、 病理McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区1。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的受体，尤其是1受体6-7，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前

5、列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。五、病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。六、临床表现、诊断及治疗BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。各种症状可先

6、后出现或在整个病程中进行性发展。部分患者可以出现膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)的表现，即一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿(nocturia)即夜间尿频，指夜间排尿次数2次。夜尿可以由多种原因引起，如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多尿进行区分。BPH的诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从

7、性等综合考虑。参考文献1 Rowhrborm CG, McConnell JD. Etiology, pathothysiology, epidemiology and natural history of binign prostatic hyperplasia. In: Campbells Urology. Edited by PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan, Jr . Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 2002. 1297-1330 2 Berry MJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing

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10、, 81 (Suppl 1):48-507 Smith P, Rhodes NP, Ke Y, Foster CS. Modulating effect of estrogen and testerone on prostatic stromal cell phenotype differentiation induced by noradrenaline and doxazosin. Prostate, 2000, 44: 111-117第二节 BPH诊治指南的制定方法BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病，其发病率随着年龄的增长而增加。BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾

11、病之一，同时其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。一、 世界各国BPH诊治指南的特点美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊治指南（BPH guideline），主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范1。1996年美国泌尿外科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊治指南。欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊治指南。之后，美国泌尿外科学会与欧洲泌尿

12、外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊治指南进行了更新2-3。由于社会文化发展的不同，各国泌尿外科学会制定BPH诊治指南的侧重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊治指南重视主观因素的结果，如采用国际前列腺症状评分（international prostate symptom score, I-PSS）与生活质量指数（quality of life, QOL）评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本泌尿外科学会提出的BPH诊治指南结合主观症状以及客观因素的结果，如I-PSS与 QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综合判断4。

13、二、制定BPH诊治指南的必要性与目的BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样，包括等待观察、药物治疗以及各种外科治疗。然而，在BPH的临床诊疗过程中，对患者病情轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同治疗方法的选择等方面我国尚无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊治指南的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。三、BPH 诊治指南的意义BPH诊治指南的制定是医学领域临床诊疗规范（clinical practice guideline）中的一部分, BPH诊治指南的完成对促进临

14、床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准化的医疗服务模式。其中各项临床诊治指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH诊治指南的意义主要是：有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一；有利于对BPH临床进展的连续观察；有利于BPH不同治疗方式的效果判定；有利于各地区BPH诊疗结果的比较；有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。四、BPH诊治指南的制定方法 循证医学为基础的诊治指南的制定(evidence based guideline development)在明确对象疾病的选择和本课题意义的前提下需要以下几个过

15、程：组织构成的确立；临床研究论文的评判；诊治指南的具体制定；诊治指南的推广与不断完善5。1组织构成的确立 我国BPH诊治指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊治的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所(2位)、卫生部北京医院(1位)、北京协和医院(1位)、上海仁济医院(1位)、上海长海医院(1位)、广东省人民医院(1位)、四川大学华西医院(1位)和广州军区武汉总医院(1位)。2临床研究论文的评判 在我国BPH诊治指南的制定中，对美国泌尿外科学会、欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊治指南

16、进行了反复的讨论，认为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊治指南。当然，我们对以下问题进行了探讨：BPH诊疗过程中人种差异很小；不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗保险政策；我国的BPH诊治指南应该符合中国国情同时能够得到国际认可。在具体的文献评判过程中根据以下标准判断文献的可信度：I 大规模随机对照结果明确的临床研究II 小规模随机对照结果明确的临床研究III 非随机，有同期对照的临床研究IV 非随机，有前期对照的临床研究V 无对照的临床回顾性研究3诊治指南的具体制定 中国BPH诊治指南首先应该用于指导中国泌尿外科工作者的临床实践，同时能够代表国内外BPH诊治指南的最高水准。中国版BPH

17、诊治指南包括了以下7个部分：良性前列腺增生基本知识篇；良性前列腺增生诊治指南制定的背景、目的、意义与方法 ；良性前列腺增生的临床进展性；良性前列腺增生诊疗指南-诊断；良性前列腺增生诊疗指南-治疗；良性前列腺增生诊疗指南-随访篇；良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行)。在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为：推荐：已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容；可选择：在部分患者得到了临床验证；不推荐：尚未得到临床验证。五、BPH诊治指南的推广与不断完善制定BPH诊治指南的目的就是为了规范我们的医疗工作。因此，最关键的内容是如何在全国范围内推广与实施该指南。必要

18、时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介绍中国版BPH诊治指南。在应用BPH诊治指南时，不能将BPH的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床诊治指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增生诊治指南的制定还是第一次尝试。因此，难免存在一些不尽如人意之处。例如对患者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效、无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利于今后的BPH诊治指南

19、的不断更新。今后在临床普及和应用该诊治指南的过程中，还要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善BPH诊治指南。参考文献1McConnell, JD, Barry, MJ, Bruskewitz, et. al. Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment. In:Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, 19942AUA Practice Guidelines Committee

20、. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). J Urol, 2003, 170:530-5473Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Sanz CR, Emberton M, de la Rosette JJ. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign pros

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22、一、BPH临床进展性的定义不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen，PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义4-5。另一些研究者则以复合指标进行定义6。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等7-8，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。二、临床进展性的评价指标1. LUTS症状加重主要通过

23、IPSS评分的方法来评价 研究表明9-11：BPH患者的I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.292分不等。2. 最大尿流率进行性下降 尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county 研究中，对患者随访6年，40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%；70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%13；所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%。3 BPH相关并发症的发生 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。MTOPS的实验研究结果提示1：

24、在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为6.8/年12.3/年。BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示BPH患者的慢性肾功能不全发生率为9%14。4 BPH手术治疗几率上升 手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的临床进展性的标志。PLESS相关研究结果显示12,15：随访4年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿潴留，10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。参考文献1 McC

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32、nd Voiding (Obstructive) Symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol, 2002, 42:1-613 Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, et al. Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community-based cohort. J Urol, 2000, 163:10711314 Hunter, D. J

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34、ted outcomes and long-term response to finasteride. The Pless Study Group. Urology, 2000, 56:610-616三、BPH临床进展的危险因素分析1年龄 年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH患者AUR及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高1,3,6,8。Olmsted County研究发现7079岁年龄段AUR的发生率比4049岁年龄段高7.9倍6，70岁年龄者需要接受经尿道前列腺电切术治疗为10.9/1000人年，而4049岁年龄段则仅有0.3/1000人年1。MTOPS研究发现：安慰剂组中

35、，年龄62岁的BPH患者发生临床进展的可能性更大3。2血清PSA 血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现其可预测前列腺体积的增加9-11、最大尿流率的改变12以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性4,13-16。高血清PSA患者的PV增长更快9-11；PLESS研究显示：急性尿潴留的发生风险和手术需要随着血清PSA升高而增加，4年后累计发生率从最低PSA水平(0.21.3ng/ml)的7.8%上升至最高PSA水平(3.312.0ng/ml)的19.9%4。MTOPS研究发现：血清PSA1.6ng/ml的BPH病人发生临床进展的可能性更大3。3前列腺体积 前列腺体积是B

36、PH临床进展的另一风险预测因素，前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性3,4,6,13,15。PLESS研究发现BPH患者急性尿潴留的发生风险和手术需要随着前列腺体积的增大而增加，4年后累积发生率从最小前列腺体积组(1441ml)的8.9%上升至最大前列腺体积组(58150ml)的22%4。Olmsted County研究发现前列腺体积30ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺体积30ml的3倍6。MTOPS研究证实前列腺体积31ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大3。4最大尿流率 最大尿流率可预测BPH患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性3,6,

37、17-18。MTOPS研究发现最大尿流率7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS7分者的4倍6。对于无急性尿潴留病史的BPH患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测BPH患者接受手术治疗的风险15。7 组织学炎症 组织学炎症也是BPH临床进展的危险因素。在BPH的患者中普遍存在组织学炎症19-22。MTOPS研究发现安慰剂组中发生急性尿潴留的BPH患者均具有组织学炎症21。REDUCE研究显示伴有组织学炎症的BPH患者的IPSS评分显著升高20。国内研究显示BPH患者组织学炎症的程度与血清PSA水平密切相关19。此外，长期高血压(尤其是高舒张压)23、前列腺移行带体积及移行带指数

38、24-25也可能与BPH的临床进展有关。尽管研究表明有多种因素可以预测BPH的临床进展，但目前得到多数研究支持、预测BPH临床进展的指标是年龄、PSA及前列腺体积等。随着对BPH临床进展性的危险因素研究的日益完善，将使筛选出具有临床进展风险的BPH患者成为可能，以便适时进行临床干预。参考文献1. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, Lieber MM. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men

39、: the Olmsted County study of urinary symptoms and health status. J Urol, 1999, 162:1301-1306 2. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL, Albertsen P, Roehrborn CG, Nickel JC, Wang DZ, Taylor AM, Waldstreicher J. The effect of finasteride on the risk of acute urinary

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