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文档简介

1、病历书写考核评分表科室 姓名 总得分 考核内容 评分标准 应得分 扣分 实际得分 备注 （扣分依据） 一、主诉 1、 主要症状及或生病时间有错误扣1分 2、 主要症状及或生病时间有遗漏扣2分 3、 主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐） 5 二、现病史 1、 起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分 2、 发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分 3、 主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分 4、 伴随症状不清扣1-2分 5、 有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分 6、 诊疗经过叙述不全面扣1-3分 7、 一般状况未叙述扣1-2分 8、

2、 现病史与主诉内容不一致扣1-3分 20 三、其它病史 1、 项目有遗漏者扣1-3分 2、 有关阴性病史未提及扣1分 3、 顺序错误扣1分 5 四、体检 1、 项目有遗漏扣1-2分 2、 重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分 3、 顺序错误扣1分 4、 结果错误扣1-3分 5、 重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分 10 五、辅助检查 血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分 5 六、病历摘要 入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分，叙述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分 5 七、诊断 1、 主要诊断及

3、主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分 10 2、 次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分 3、 诊断主要顺序错误扣1-2分 八、诊断分析 1、 诊断依据不足扣2-5分 2、 未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣2-5分 3、 仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2-5分 13 九、诊疗计划 1、 有错误、有遗漏分别扣1-2分 2、 有无实际内容空间笼统的描述扣1分 3、 针对性差扣1-2分 7 十、病程记录 1、 病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分 2、 病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）

4、扣1-2分 3、 病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分 4、 危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分 5、 长期住院病人无阶段小结扣2分 10 十一、出院录 整体性不够，有漏项（共5项指标） 1、 一般项目扣0.5-1分 2、 入院诊断扣0.5-1分 3、 出院诊断扣1分 4、 无诊治经过或诊治经过过简扣1-2分 5、 出院医嘱扣1分 5 十二、其它 1、 无交接班记录或书写不正规扣0.5-1分 2、 实习医生书写病历上级医师无签名扣0.5分 3、 会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断签名等）扣0.5-1分

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