《椎管内麻醉》PPT课件.ppt

1、椎管内麻醉,汕头市中心医院麻醉科 陈伟强,椎管内麻醉的分类,蛛网膜下隙阻滞：腰麻/脊麻(spinal anesthesia) 硬脊膜外间隙阻滞：硬膜外阻滞/硬膜外麻醉(epidural anesthesia),第一节 蛛 网 膜 下 隙 阻 滞,局麻药液的配制 轻比重：局麻药 + 注射用水 等比重：局麻药 + CSF 重比重：局麻药 + 5-10% GS (1.020),一、概 述,1. 脑脊液生理 容量：120150 ml，蛛网膜下腔2535 ml PH 7.4 比重：1.0031.009 压力：侧卧位 7-17 cm H2O，坐位 20-30 cm H2O,2. 蛛网膜下隙阻滞范围： 高位

2、脊麻：T4 中位脊麻：T5 T9 低位脊麻：T10 鞍麻：局限于会阴及臀部 单侧腰麻（主要）只限于一侧下肢,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响,1.直接作用,作用部位：脊神经根，脊髓表面 阻滞顺序：自主NF 感觉NF 运动NF 有髓鞘的本体感觉NF,消退顺序则相反 阻滞平面差别：以感觉消失平面为准，交感神经阻滞高出2-3节段，运动阻滞要低2-3节段 局麻药的临界浓度：浓度不同，可以有选择的阻滞不同的神经纤维, 循环系统： SVR SV CO BP, HR(T4时明显) 对呼吸的影响 取决于阻滞平面 达 T4 a呼吸辅助肌肉麻痹a通气量 达 C4 a膈神经阻滞a呼吸停止, 间接作用（全身影响）,

3、 胃肠道 交感N节前纤维阻滞a迷走神经相对亢进 a胃肠蠕动、胃液、括约肌松弛 a胆汁返流 生殖泌尿系统 膀胱：S24，尿潴留 肾：MBP60mmHg：肾血流、肾小球滤过量,三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用,适应证： 1. 下腹及盆腔手术 2. 肛门及会阴部手术 3. 下肢手术,禁忌证： 1. 全身性严重感染、 穿刺部位感染 2. 凝血功能障碍 3. 休克 4. CNS疾病 5. 脊柱外伤/畸形、严重腰背痛 6. 严重心脏疾病 7. 不合作者：基础麻醉,四、麻醉操作,1. 体位 侧卧位、 俯卧位or 坐位,2. 穿刺点 L2/3、 L3/4 or L4/5 体表标志：L4 （脊髓终端：L1-2 小儿

4、L3-4）,3. 穿刺入路 正中入路 旁正中入路,4. 两次落空感 5. CSF流出顺畅，证明穿刺成功后，注入局麻药,常用局麻药,6. 阻滞平面的调节,穿刺部位 L3最高，T6最低 病人体位 局麻药的性能 浓度 容积 比重 注药速度 穿刺针斜口的指向 脑脊液的压力（压力偏低 a易出现较高平面） 脊柱的长度,1. BP、 HR 快速输液、麻黄碱、阿托品 2. 呼吸抑制 “全脊麻”：呼吸停止、血压骤降、心跳停搏 3. 恶心、呕吐 BP K a脑供血K a呕吐中枢 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强 手术牵拉,五、 术中管理,六、蛛网膜下隙阻滞的并发症,1. 头痛： 发生时间：脊麻后1-3天，持续47天

5、 原因：脊液外漏引起的低压性头痛 治疗： 轻微头痛：卧床2-3天 中度头痛：输液2500 4000ml/天，镇静镇痛 严重头痛： 硬膜外充填自体血/NS 2030ml,2. 神经损害 穿刺和置管时直接神经损伤；局麻药毒性；无菌性脑脊膜炎；粘连性蛛网膜炎；马尾综合征；脊髓血肿（少见）等。 治疗：激素、神经营养药 （抗生素、清血肿等） 3. 尿潴留（必要时留置尿管） 4. 恶心呕吐 多为低血压或迷走神经兴奋 治疗：升血压、吸氧、阿托品 5. 感染（罕见）,第二节 硬脊膜外阻滞,一、概述 分类：单次法、连续法 高位硬膜外阻滞： C5T6 中位硬膜外阻滞： T612 低位硬膜外阻滞： 腰部 骶管阻滞：

6、 骶裂孔,二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响,1. 局麻药作用的部位： 椎旁阻滞 神经根蛛网膜绒毛阻滞 弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻 2. 局麻药在硬膜外间隙的扩散 局麻药容量和浓度；注药速度；体位；身高；年龄；妊娠 3. 硬脊膜外间隙的压力(负压) 颈胸部 腰部 骶部,4. 对生理的影响,1). CNS： 一过性脑脊液压，注药过快a 头晕 局麻药逾量/注入静脉丛a惊厥 累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受 2).其他生理变化与脊麻相似,三、临床应用,适应证： 脊麻的+胸部、颈部、上肢 禁忌证： 与脊麻相似,四、硬膜外穿刺,大致与脊麻相似 不同点： 1、穿刺点选择性多（体表标志: C7

7、 T3 T7 L4） 2、硬膜外间隙的确定 阻力骤失 ：突破黄韧带 一次落空感 负压现象 ：悬滴法；阻力消失法 脑脊液（-）,连续硬膜外阻滞 步骤： 测量； 置管； 拔针； 置管长度35 cm 注NS，回吸，固定 注意事项： 置管不顺（10cm时，针管一起退出） 插管时异感、弹跳 导管入血（退出少许硬外管，必要时重新置管） 导管入蛛网膜下腔（换上一个间隙置管或改全麻）,常用局部麻醉药,应用局麻药的注意事项,1. 局麻药中加入肾上腺素 1:20万 2. 局麻药的浓度和容量 3. 局麻药的混合使用 4. 注药方法 试验剂量：35ml，5min 排除脊麻 试探耐受性 分次注药 或 一次注入预定量 追

8、加维持量：首次总量的1/21/3,硬膜外阻滞平面与范围的调节,与脊麻相似 在成人，每节段12ml局麻药是一个被广泛接受的原则。,硬膜外阻滞失败,1. 阻滞范围达不到手术要求 穿刺点的选择 硬膜外间隙粘连 2. 阻滞不全：痛、不松 麻醉药的浓度、容量不足 导管进入椎间孔，阻滞范围有限 导管在硬膜外间隙置入方向？ 3. 完全无效 导管脱出/误入静脉 导管扭折/血块堵塞 硬膜外穿刺失败,哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞？ 多次穿破硬脊膜 误伤血管 出血多 / 误伤脊髓或脊神经 导管割断残留,五、术中管理,与脊麻相似,六、硬脊膜外阻滞的并发症,1. 穿破硬膜 （补液、NS/自体血） 2. 穿破胸膜：气胸、

9、纵隔气肿 3. 脊神经根或脊髓损伤 4. 导管折断 5. 误入血管 6. 空气栓塞 进气量10ml，致死可能 7. 全脊麻 维持病人循环及呼吸功能。 8. 异常广泛阻滞 9. 硬膜外血肿 10. 感染 （最严重）,第三节 腰硬外联合阻滞麻醉,广泛应用于经腹盆腔手术 联合阻滞，取长补短： 起效快、镇痛与肌松完善、便于调节麻醉平面，按需加药、术后镇痛 “针内针”技术,小儿椎管内麻醉, 解剖生理特点 新生儿硬膜盲端：S3 (成人S2) 脊髓终端：L3 1y L1-2 10岁内交感N较活跃,血流动力学稳定 适应证和禁忌证 年龄限制:腰麻6y；硬外麻、骶麻3y? 穿刺与注药 腰麻：布比 0.30.5 m

10、g/kg 硬外麻：利多10 mg/kg; 布比2mg/kg; 罗哌3 mg/kg 药物浓度宜低 并发症 小儿椎管内麻醉一般复合Ketamine+安定之类的做基础麻醉,THE END,循环系统：交感N阻滞 a 血管扩张 BP，HR，SVR SV CO 静脉压a右心房压a静脉心脏反射aHR 低血压a颈总动脉、主动脉反射aHR,蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表,脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别 “触电”/痛感；剧痛，一过性意识障碍 感觉障碍为主，“根痛”，很少运动障碍 感觉缺失仅限于12根，一致性 感觉障碍：比穿刺点低13节段,治疗措施： 1. 脱水 2. 皮质类固醇： 若鉴别困难宜按脊髓损伤对待,局麻药中毒：机体和组织器官对一定量局麻药所产生的不良反应或损害，其中中毒反应多见。 中毒反应：单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的毒性反应。 毒性反应以中枢神经系统和心血管系统毒性最为严重,局麻药中毒,轻度毒性反应：病人表现为多语、吵闹、不理智、头晕目眩、血压升高、脉压变窄等。(兴奋型） 少数抑制性，不易发