下胫腓联合损伤的诊治ppt课件

1、踝关节损伤中下胫腓联合分离,诊断及治疗,下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。,解剖,下胫腓韧带复合体 下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL 骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL,损伤机制 外旋应力是引起下

2、胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。,损伤机制,Supination-adduction旋后内收,Supination-external rotation旋后外旋,Pronation-abduction旋前外展,Pronation-external rotation旋前外旋,.,旋后外旋型(度可伴有下胫腓分离),足的位置：旋后位 距骨移动方向：外旋,

3、Supinaton-external rotation 旋后外旋,损伤机制,I,III,II,IV,AITFL 下胫腓前韧带,PITFL 下胫腓后韧带,LM spiral Fracture 外踝螺旋形骨折,Deltoid ligament 三角韧带,MM fracture,X线表现： 外踝螺旋形骨折内踝骨折（或三角韧带断裂） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂,Supinaton-external rotation 旋后外旋,诊断： 1 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带， 2 Cotton 试验， 外旋试验。 第度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。,旋前外展型（极度外翻 / 外展损伤）

4、,足的位置：旋前 距骨移动方向：外展,损伤机制,Pronation-abduction 旋前外展,II,III,I,Deltoid ligament 三角韧带,MM fracture,AITFL+PITFL,LM fracture,关节面上0.5-1cm,Pronation-abduction 旋前外展,X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 临近关节面水平外踝粉碎性骨折 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂,诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平， 外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离 (Dupuytren fracture and dislocation) ， 如无明显分离与旋后外旋型处理相同

5、。,旋前外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）,足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋,I,II,III,IV,Pronation-external rotation 旋前外旋,骨折线在下胫腓联合以上2.5cm,X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 明显高于关节面水平的外踝骨折 （Maisonneuve 骨折） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂骨间韧带撕裂,诊断：III、 IV度损伤往往有明显下胫腓分离 如无明显分离，固定内外踝后做Cotton试验往往为阳性,诊 断 单纯性,目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。 1、 Amendola等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：前后位或

6、踝穴位片上下胫腓骨间隙6mm；前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨宽度的42% ；踝穴位片上胫腓骨重叠影1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的 x线表现。 3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及距骨胫骨间隙(距骨顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。 4、MRI、关节镜、超声。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或

7、摄应力下正位或踝穴位 x线片有一定价值。,诊断 伴有踝关节骨折,术中Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验、侧向试验等,Pronation-abduction 旋前外展III,Supinaton-external rotation 旋后外旋IV,Cotton 试验,Skeletal Trauma P: 2372,Cotton test,挤压试验,无应力片,治疗 单纯性下胫腓分离,下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定 68周)恢复 Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。 显性下胫腓联

8、合分离则需行下胫腓螺钉固定。,治疗 伴有踝关节骨折的下胫腓分离,内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移34mm者；距骨和内踝间隙大于5mm；陈旧的下胫腓脱位。,方法,AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。,除 AO所建议的螺钉横向固定方式外，有学者仍在研究和实践其他固定

9、方式，如骨栓、缝线以及下胫腓钩、下胫腓钩板等。,CASE 1 Supinaton-external rotation 旋后外旋IV,X-ray：LM spiral Fracture + MM fracture 韧带损伤： AITFL + PITFL,CASE 2 Supinaton-external rotation 旋后外旋IV,X-ray：LM spiral Fracture 韧带损伤： AITFL + PITFL + Deltoid ligament rupture,CASE3 Pronation-abduction 旋前外展 III,CASE4 Pronation-external rotation 旋前外旋III,Cotton test,挤压试验,无应力片,CASE4 Pronation-external rotation III,Case 5 Pronation-external rotation