儿童福利院孤残儿童康训专用病历

1、上饶市儿童福利院孤残儿童康复训练专用档案姓 名 性别出生年月入院时间诊断上饶市儿童福利院制康复训练登记表姓名性别男口 女口出生年月年月所属福利院机构集中供养家庭寄养口其他口养育万式院长联系电话是否伴有其他残疾视力口听力口语言口精神口诊断诊断结果：智商（IQ）:社会适应行为（DQ:诊断时间：年 月日既往治疗及康复情况1药物治疗口2传统方法口3康复训练口4手术治疗口5使用假肢、矫形器及辅助用具6.理疗口7.其他其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）登记日期:康复医师（员）签名:康复初评表姓名：性别：出生年月：诊断:粗大运动精细运动智力社会适应能力备注：评估时间：肌力评定lowet分级法评定标准分级表

2、现0无可见或可感觉到的肌肉收缩1 可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动2 在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动3 能抗重力作全关节活动范围的活动，但不能抗阻碍力4 能抗重力和部分阻力运动5 能抗重力和全部阻力运动肌张力和神经科分级方法分级表现0肌张力降低1肌张力正常3 肌张力咼，肢体活动受限4 肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能PT评估记录表仰卧位头侧位头正中位 四肢对称 非对称侧翻身手口协调 手足协调俯卧位头低臀高位 抬头3秒口 抬头45度口抬头90度口肘支撑手支撑肘爬口腹爬口四点爬高爬口坐位全前倾半前倾扶腰坐直腰坐扭腰坐自由坐长坐位后倾坐位立位支持反射 不能支持 短暂支持 足尖支持立位跳跃

3、扶站 抓站 独站平衡反射坐位：前方口 侧方口 后方口立位：前方口 侧方口 后方口辅助使用轮椅口 三角椅 助行器 矫正鞋足踝支架口 足弓垫 站立架 鼻胃管侧脑引流管 其他评估时间：脑瘫康复训练评估领域编号项目初期中期末期月 日:月曰月 日:运1头部控制（抬起、竖直、活动）4 个月动功能2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7 个月3坐起（卧位到坐位变化）8个月4坐位移动（床、便器、轮椅间）8 个月5爬（双手、双膝支撑爬行3米）10 个月6站起（坐位到立位变化）12个月7步行（平地上行走10步）20个月8上下台阶（15c m台阶，三级）2岁9伸手抓、放物体5个月10捏取物体（直径1厘米小物体）10 个月运

4、动功能合计分数：生 活 自 理11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月12穿脱上衣（包括帽子、围巾）3岁13穿脱下衣（包括鞋、袜）3岁14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁生活自理能力合计分数：社 会 适 应16理解（对语言、手势、图示的理解）9 个月17表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器）19参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁20协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7岁21参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁社会适应能力合计分数：整体评估分数：评估人员签名评估说明:* :项目1活动自

5、如3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。 I：项目 2-13独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。* :项目 14-21能2分，部分能1分，不能0分。脑瘫康复训练计划康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到：1. 运动功能：2. 姿势矫正：3. 生活自理能力：4. 其他方面（语言交往能力、社会交往能力等）：康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为：1.2.3.4. 康复训练方式：1. 运动疗法2. 作业疗法 3. 训练器具 4. 传统疗法5. 其 他计划制定人：训练执行人：训练日期：训练记录记录日期：年 月 日训练人员签名：记录日期：年 月

6、日训练人员签名：记录日期：年 月 日训练人员签名：记录日期：年 月 日训练人员签名：记录日期：年 月 日训练人员签名：记录日期：年 月 日训练人员签名：记录日期：年 月 日训练人员签名：记录日期：年 月 日训练人员签名：记录日期：年 月 日训练人员签名：记录日期：年 月 日训练人员签名：记录日期：年 月 日训练人员签名：记录日期：年 月 日训练人员签名：评估和总结中期评估：评分：初次评分，中期评分，提高分数（初次至中期）为。康复训练执行情况小结，孤残患儿当前的主要功能障碍和困难， 训练中存在哪些 问题以及训练计划进行了哪些调整：评估人日期末期评估和总结：评分：末期分数，初次至末期提高分数。康复

7、训练效果：显效 有效无效口。（训练效果提高15%上为显效，训练效果提高1 14%为有效，训练效果无效。实现康复目标情况1.运动功能：明显改善口改善口2.姿势矫正：明显提高口提高口3.生活活动能力：明显增强口增强口进一步康复建议1.康复医疗口2.继续康复口3.装备矫形器或辅助用器等口4.参与集体活动5. 转介6.其他评估人日期评估标准本标准适用于脑瘫儿童进行康复训练的效果评价，包括评估项目、评分依据和效果评定三项内容。一、评估项目编号项目1头部控制（抬起、竖直、活动）4个月2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7个月3坐起（卧位到坐位变化）8个月4坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月5爬（双手、双膝支撑爬

8、行）10个月6站起（坐位到立位变化）12个月7步行（平地上行走10步）20个月8上下台阶（15cm台阶，三级）2岁9伸手抓、放物体5个月10捏取物体（直径1厘米小物体）10个月11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月12穿脱上衣（包括帽子、围巾）3岁13穿脱下衣（包括鞋、袜）3岁14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁16理解（对语言、手势、图示的理解）9个月17表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器等）19参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁20协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7岁21参加社

9、会活动（使用公共设施、购物等） 7岁、评分依据按照脑瘫儿童完成评估项目动作、 活动的程度和范围，分为四个等级评分，说明如下:评分说明3不需要他人帮助能独立完成2需要他人小部分帮助完成大部分能元成帮助才能元成1需要他人大部分帮助才能完成小部分能元成才能元成0完全依赖他人才能完成不能完成康复训练三、效果评定1、末期训练效果评定：通过对脑瘫儿童初期、中期和末期的三次整体评估的评分,按照总分来评定训练的效果，分为显效、有效和无效三个等级，具体评定方法如下:训练效果标 准说明显效总分值提高12分以上根据末次总分与初总评分之差，评定训练有效总分值提高1-11分效果。无效总分值无提咼训练效果二末期总分一初期总分2、单项领域训练效果评定