外科学-温医大-颅脑损伤课件

1、1,温州医科大学附属二院神经外科,大学本科课程神经外科,颅脑损伤Cranial cerebral injury,2,颅骨：外板、板障、内板,脑：硬脑膜、软脑膜、脑实质,颅脑解剖(Cranial Cerebral Anatomy,3,内 容,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,4,头皮损伤Scalp injury,头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,5,皮下血肿,6,帽状腱膜下血肿,7,骨膜下血肿,8,一、头皮血肿的治疗,小头皮血肿，12周左右多能自行吸收 大的血肿需穿刺抽除同时局部压迫包扎 穿刺治疗无效，可切开清除血肿并止血 已经感染的血肿均需切开引流,9,二、头皮裂

2、伤,尽早清创缝合，因血供丰富其清创缝合 的时限允许放宽到24小时。 着重检查有无颅骨和脑损伤 。 对伤后23日以上的伤口，也宜清创， 部分缝合，并加引流,10,三、头皮撕脱伤,指因发辫受机械力的牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜撕脱。 皮瓣未完全脱离血供好清创缝合。 头皮整块撕脱者，6小时内可行小血管吻合头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。 皮瓣不能用骨膜还在可取腹部游离皮瓣植皮 大面积的头皮撕脱，在颅骨裸露区，每隔1厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮,11,12,内 容,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,13,颅骨损伤Skull Injury,颅骨解剖,14

3、,分类,颅盖骨折（fracture of skull vault） 部位 颅底骨折（fracture of skull base） 线形骨折（linear fracture） 形态 凹陷性骨折（depressed fracture） 开放性（open fracture） 是否外界相通 闭合性（closed fracture,15,一、颅盖骨折（Fracture of skull vault,线形骨折 凹陷形骨折,16,线状骨折,17,18,19,凹陷性骨折,20,凹陷形骨折的手术指征,凹陷深度1cm 功能区。 骨折片刺入脑内 因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫者。 开放性骨折碎片须全部

4、取出,21,不宜手术,大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经 体征或颅内压增高，即使陷入较深。 必须手术时，术前和术中都需作好处理大 出血的准备,22,二、颅底骨折（Fracture of skull base,前颅底骨折 中颅底骨折 后颅底骨折,23,前颅底骨折（Fracture of anterior fossa,骨折在眶和眶板 流进眶内，眶周皮下及球结合膜下形成瘀血斑，称之“熊猫”眼征 筛板 筛窦 上鼻道 前鼻孔流血 CSF鼻漏 第1颅神经 视神经管 第2颅神经,24,颅 骨 损 伤,25,26,颅前凹颅底瘀骨折眶周广泛血,27,中颅窝底骨折（Fracture of middle foss

5、a,28,蝶骨和颞骨内侧（眶上裂） 脑垂体和第、-1及颅神经 颈内动脉海绵窦段 可形成CCF； 颈动脉管 颈内动脉如在破裂孔 或在颈内动脉管处破裂，则可发生 致命性鼻出血或耳出血,中颅窝底骨折,29,30,后颅窝骨折 （Fracture of posterior fossa,骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后23日出现乳突部皮下瘀血（Battle征）。 骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血。 骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全部后组颅神经（即颅神经）受累的症状，如声音嘶哑，吞咽困难,31,颅后凹颅底骨折耳后瘀血,32,33,颅底骨折的治疗,颅底骨折本身不需治疗；

6、 脑脊髓液漏时，预防感染；一月治疗未愈需要手术； 颅神经压迫，需要手术减压； CCF或颈内动脉损伤大出血时，需要血管内治疗,34,内 容,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,35,脑损伤的分类(Classify of brain injury,脑损伤Brain Injury,36,闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外 伤及产伤所致 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤 特点：暴力直接或间接作用头部致伤,闭合性脑损伤原因,37,直接损伤： 加速损伤、减速损伤、挤压性损伤 间接损伤： 传递性损伤、甩鞭式损伤、胸部挤压伤时并发的脑损伤,闭合性脑损伤方式（1,38,加速损伤： 即运动着的物体撞击于

7、静止 状态的头部所发生的脑损伤。 撞击点有颅骨变形，骨折和 脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤,闭合性脑损伤方式（2,39,减速损伤： 运动着的头部撞碰到静止 的物体而致伤。这种损伤较广 泛，除着力部位产生冲击伤外, 常在着力部位的对侧形成对冲 伤，如坠落和跌伤,闭合性脑损伤方式（3,40,挤压性损伤： 即两个不同方向的外 力同时作用于头部，使颅 骨变形造成脑损伤,闭合性脑损伤方式（4,41,传递性损伤： 如坠落时以臀部或双足着地， 外力沿脊柱传递到颅底致伤。 甩鞭式损伤： 当外力作用于躯干某部使之急 骤加速运动而头部尚处于相对静止 状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。 这种损伤常发生在颅颈交界处,闭合性脑

8、损伤方式（5,42,胸部挤压伤时并发的脑损伤： 系因胸部受到猛烈的挤 压时，骤然升高的胸内压沿 颈静脉传递到脑部致伤,闭合性脑损伤方式（6,43,闭合性脑损伤,原发性和继发性脑损伤两类： 原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤。 继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，指受伤一定时间后出现的损伤，主要是颅内血肿、脑水肿、脑肿胀,44,Cerebral concussion,diffuse axonal injury,Cerebral concussion and laceration,hypothalamus injury,脑震荡,

9、弥散性轴索损伤,脑挫裂伤,原发性脑干损伤,下丘脑损伤,原发性脑损伤,45,脑震荡（Cerebral concussion,病理： 脑组织无肉眼可见的病理变化而在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿。有的毫无异常 脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍 意识障碍为脑干网状结构损害所致,46,临床表现： 伤后立即出现意识障碍，一般不超过半小时。 逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。 伤后短时间内植物神经功能混乱表现，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长。 神经系统检查一般无阳性体征，化验正常,47,定义：脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性

10、轴索损伤，通常由惯性力所致。 临床表现：意识障碍：受伤当时立即出现的昏迷时间较长；瞳孔和眼球运动改变 检查：CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、 脑干、或三 脑室周围有多个点状或小片状出血灶,弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury,48,弥散性轴索损伤,49,弥散性轴索损伤,50,弥散性轴索损伤,51,病理：脑实质点片状出血、水肿和坏死 继发性改变：脑水肿和出血或血肿形成 脑水肿包括细胞毒性水肿和血管源性水肿。前者神经元胞体增大，主要发生在灰质，伤后立即出现。后者为血脑屏障破坏，血管通透性增加，细胞外液增多，主要发生在白质，伤后23日明显，37天内发展到高峰,脑挫裂伤

11、（Cerebral concussion and laceration,52,脑出血、脑水肿、脑肿胀导致颅内压增高或脑疝 转归外伤性癫痫 外伤性脑积水 外伤性脑萎缩,53,临床表现： 意识障碍多较严重； 颅内压增高症状：如头痛、呕吐、烦躁不安；严重者出现脑疝，甚至生命体征变化； 相应的神经系统体征：如运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫；语言中枢损伤出现失语；“哑区”损伤则无症状,54,脑挫裂伤,55,继发性脑损伤,颅内血肿( Intracranial hamatoma) 在闭合性颅脑损伤中占10左右。在重型颅脑损伤中占4050。 一般颅腔可代偿的容积约占颅腔总容积的5左右，即相当70毫升。幕上血肿

12、超过2030毫升，幕下血肿10毫升，即可引起脑受压和颅内压增高症状，甚至发生脑疝,56,继发性脑损伤,分类 按时间分：急性型：72小时， 亚急性型：3日3周 慢性型： 3周 按部位分为：硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿,57,慢性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿,硬脑膜外血肿,迟发性外伤性颅内血肿,脑室内出血与血肿,脑内血肿,颅内血肿 ( Intracranial hamatoma,58,1.硬脑膜外血肿（Epidural hematoma,急性型最多见，约占85，多发生在头部直接损伤部位，是因颅骨骨折（约90）或颅骨局部暂时变形血管破裂，血液聚积于硬膜外间隙所致。 出血来源常见为硬脑膜中动脉，其次

13、板障血管、静脉窦等损伤。因此血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。随着血肿扩大，可使硬脑膜自颅骨内板剥离，又撕破一些小血管，出血越来越多，结果形成更大血肿,59,1.外伤史 2.意识障碍 清醒昏迷 昏迷清醒昏迷 昏迷意识好转期昏迷 3 颅内压增高 4.瞳孔变化 5.神经系统体征 6.生命体征改变,硬脑膜外血肿（Epidural hematoma,60,急性硬膜外血肿（Acute epidural hematoma,61,硬脑膜外血肿,62,硬脑膜外血肿,63,硬脑膜外血肿,64,硬脑膜外血肿,65,2.急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿：指血肿积聚于硬膜下腔。 复合性硬膜下血肿：多见，为脑挫裂伤所致动脉

14、出血 静脉破裂。 单纯性硬膜下血肿：少见，为桥静脉出血所致,66,67,临床表现,1. 意识障碍一般较重，可有中间清醒期 2. 颅内压增高 3 瞳孔改变 4 神经系统改变 5. 影象学上呈新月形行或半月形,68,3.慢性硬膜下血肿,特点： 1. 慢性颅内高压症状 2. 有局灶症状和体征 3. 脑萎缩及脑供血不足症状： 智力减退，精神失常，记忆力下降,69,临床特点,a. 好发于50岁以上的老人；b. 没有明确的或仅有轻微的头部外伤史，有的病人 本身患有血管性或出血性疾病；c. 血肿可发生于单或双侧，大多覆盖于额顶部大脑 表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，有完整包膜；d. 血肿增大缓慢，一般在23周

15、后出现临床征候,70,慢性硬膜下血肿,71,72,73,4.脑内血肿（Intracranial hematoma,深部血肿浅部血肿,74,75,76,开放性脑损伤,概念 非火器性或火器性致伤物所造成的头皮、 颅骨、硬脑 膜和脑组织与外界相通的创伤 分类 非火器性开放颅脑损伤 火器性开放颅脑损伤,77,非火器性开放颅脑损伤,致伤原因和机制 临床表现 1 意识障碍 2 脑局灶症状 3 生命体征改变 4 脑组织、脑脊液外溢,78,非火器性开放颅脑损伤,防治休克 插入颅腔的致伤物的处理 溢出脑组织的保护 清创手术,79,火器性开放颅脑损伤,分类 1 头皮软组织伤 2 非穿透伤 3 穿透伤 盲管伤 贯通

16、伤 切线伤,80,火器性开放颅脑损伤,治疗 急救 早期清创,81,开放性脑损伤,特点： 1. 损伤机理与闭合性损伤不同 2. 有开放创口：脑组织与外界相通，污染严重。 3. 可有失血性休克 4. 临床表现与前者不同：颅内压升高有一定程度缓和，局灶症状和体征可更明显，外伤性癫痫发生率更高，感染机会更多（有报道为13.9%）。 5. 需手术治疗：开放性闭合性,82,脑损伤处理,病情观察 意识 瞳孔 神经系统症状 生命体征 其他,83,病情观察,1) 意识 意识障碍的原因脑干受损、皮质或轴索弥漫性 受损、丘脑及下丘脑受损等； 意识障碍的程度与脑损伤的程度一致； 意识障碍出现的早晚和有无继续加重，可作

17、为区别 原发性和继发性脑损伤的重要依据。 意识障碍的分级：传统分级（五级） 意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷,84,Glasgow昏迷评分法,按睁眼、语言、运动三个方面分别定出评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度。（见下表） 最高分为15分，表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低分为3分,85,睁眼 （Eye opening） 自动睁眼 4 呼叫睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1,86,语言回答 （Verbal response） 回答切题 答非所问 用词错乱 只能发音 不能发音,87,运动反应 （Mortor response） 按指示运动 6 对疼痛能定位 5 对疼痛能逃避 4 刺

18、激后双上支屈曲 刺激后四肢过伸 对刺激无反应,88,2) 瞳孔: 与外伤性动眼神经麻痹鉴别：后者伤后立即出现瞳孔散大，病情无进行性恶化。 视神经损伤与动眼神经损伤瞳孔散大鉴别：主要观察瞳孔有无间接对光反应 （前者有）。 3) 神经系统症状 4) 生命体征 5) 其他：剧烈头痛、烦躁不安、呕吐频繁、颈项强直、遗尿,89,2.特殊监测,1) CT检查： 有无迟发性颅内血肿 多次检查可发现现有小血肿及脑挫裂伤灶是否扩大、确定有否占位效应及程度； 有助于确定非手术治疗及术后治疗方案是否需要改变,90,2) 颅内压监测： 方法： 目的：1. 为治疗提供决策； 2. 避免过度使用能导致严重副作用的脱水剂和

19、 其他降颅压措施； 3. 有助于及时发现颅内占位性病变； 4. 有助于判断预后； 5. 植入脑室的导管可引流脑室液。 3) 诱发电位：确定受损部位，判断病情严重性和预后,91,颅内压监测和脑诱发电位检查,92,3.颅脑损伤分类,按Glasgow昏迷评分法: 轻型：1315分，伤后昏迷时间30分钟以内 中型： 812分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时 重型： 37 分，伤后昏迷时间在6小时以上、或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上,93,4.急诊处理要求,1)轻型： 留观24小时 注意瞳孔、意识、生命体征变化 必要时复查CT 对症治疗 向家属交代有迟发性颅内血肿可能,94,4.急诊处理要

20、求,2)中型： 1：意识清楚留观48-72小时，意识障碍住院 2：注意瞳孔、意识、生命体征变化 3： 必要时复查CT 4：对症治疗 5：有病情变化时，复查CT，作好术前准备,95,4.急诊处理要求,3)重型： 住院或ICU观察监测 积极处理颅内高压 及时手术,96,5.昏迷病人护理与治疗,呼吸道护理 头位与体位 营养：能量代谢为正常人的140%左右，负氮平衡 到3周后才开始改善，每日供能2000千卡。 尿潴留处理 促苏醒：纳络酮、高压氧等,97,6.脑水肿治疗,同颅内压增高章节的降颅压处理。 注意: 维持正常血液渗透压 掌握输液速度和量，预防心衰和肺水肿,98,脱水疗法： 适用于病情较重的脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅内压增高表现，腰椎穿刺或颅内压监护压力偏高，CT发现脑挫裂伤合并脑水肿，以及手术治疗