神经内科大病历

1、住院病历姓名性别年龄民族婚况职业 男73汉已婚干部 病史叙述者 出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民 主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。现病史： 患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利，及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。患者自发病以来

2、无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。循环

3、系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障

4、碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。肌肉骨骼系统：右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见关节肿痛、肢体麻木、肌肉萎缩、痉挛等。神经精神系统：反应迟钝，右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见头痛、失眠、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区及牧区。起居及饮食规律。吸烟每天一包，少量饮酒。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认性病及冶游史。婚姻史：26岁结婚，爱人已故，育有1子1女，子女体健。家族史：否认家族传染病、遗传病史。体格检查 T：36.7 P：76次/分 R：18次/分 Bp

5、：176/98mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，被动体位，查体欠合作。皮肤：双下肢可见片状色素沉着，弹性差，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节 。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及。头部及其器官： 头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发花白，分布均匀。 眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。 耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。 口腔：口唇色泽较暗淡，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，厚腻舌苔。颈部：颈软，无静脉怒

6、张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。胸部：胸廓左右对称，呼吸动度一致。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。未见肿块或血管扩张。 肺脏：两肺扣清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。右(cm)肋间左(cm)2.02.53.04.03.06.58.0锁骨中线距前中线9 cm.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，78/min。外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔

7、、肛裂。脊柱四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。专科情况一般检查：表情自如，被动体位，欠合作。意识清楚。言语欠清晰。定向力正常，记忆、计算、理解、判断均迟钝。头颅大小正常，无畸形，无其他异常，无压痛、颅缝分离、凹陷，扣诊无破壶音，听诊无血管杂音。脊柱正常，无压痛、活动受限等。颅神经查体： 嗅觉：正常。视神经：视力粗测正常，视野正眼底视乳头边界清晰，无出血及渗出。 动眼神经、滑车神经、外展神经：眼裂等大，无睑下垂，眼球运动灵活，瞳孔正大等圆，左3.0 右3.0,对光反射直接间接均灵敏， 调节反射存在，无眼震、复视、斜视

8、。 三叉神经 感觉正常无下颌反射、咀嚼肌萎缩及下颌偏斜，咀嚼肌有力，角膜反射存在。右侧鼻唇沟浅，右侧口角低垂，皱额相等，示齿不对称，鼓腮漏气，口哨不能，无面肌抽搐，舌前味觉正常。 听神经 听力正常，无耳鸣，Rinne试验：左 气导骨导，右 气导骨导，Weber试验：居中。 舌咽、迷走神经 发音正常，悬雍垂居中，咽反射存在。吞咽正常。 幅神经 转颈有力，耸肩有力。 舌下神经 伸舌偏向右。运动系统：肌容正常，无不自主运动，肌张力正常。肌力：左上肢 近端 5级 远端 5级 左下肢 近端 5级 远端 5级 右上肢 近端 3-级 远端3-级 右下肢 近端 3-级 远端3-级，共济运动不能合作，闭目难立征

9、不能合作。步态由于卧床不能查。感觉系统：痛温觉正常，震动及位置觉正常，实体觉正常。反射系统：浅反射，腹壁反射正常，提睾反射正常；深反射：桡骨膜反射右( + )左( + )，肱二头肌反射：右( + )左( + )，肱三头肌反射：右( + )左( + )，膝反射：右( + )左( + )；跟腱反射：右( + )左( + )；椎体束征：Hoffmann征：右(- )；左(- ) Babinski征：右(+ )； 左(+)， Oppenhein征：右( -)；左(- ) Gordon征：右(- )； 左(-+) Chaddock征：右(- )；左(+)；脑膜刺激征：颈项强直：无，Kernig征：阴性 Brudzinski征：阴性。自主神经：无异常出汗。皮肤划痕实验呈正常反应。大小便正常。 辅助检查头CT（2014-3-30，唐山工人医院，1000162182）示：左侧丘脑高密度影，破入脑室，脑积水，脑萎缩。 摘要 患者主因突发言语不利右侧肢体活动不利7小时入院。既往“脑积水”病史20余年；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治 “冠心病“病史1年；“肾盂肾炎”病史1年。查体：Bp 200