烧伤和重症循环支持观点初探课件

1、学科交融重症烧伤治疗新台阶从循环支持角度说起,上海交通大学医学院附属瑞金医院 张勤,1,25岁男性，开水灼伤全身多处总面积15%，液体复苏量超过预判量100%是否进入ICU，理由在哪里？65岁女性，开水灼伤全身50%TBSA，循环状况状况良好，未来风险在哪里,2,1985年5月12日史济湘教授为新建中华医学会烧伤外科学分会亲笔填写的申请表 通过主要烧伤中心发布的烧伤治疗书籍及共识 以循环支持为中心的早期损害干预，创面修复和创伤控制为中心创伤修复 面临在国际烧伤外科新指南和重大突发事件抢救中国家层面上救治策略下的新发展机遇,1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会（Society

2、 of Critical Care Medicine，SCCM），1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM） 建立包含临床实践方法、教育系统和科研、独立的临床学科 建立在各专科危重病基础理论和临床研究根基上，形成能解决各专科危急重症重要共性问题指南和策略,要让重症医学解决烧伤问题？重症医学没空,3,烧伤医学：建立原发创伤严重程度预判基础 重症医学：建立在现时和动态病理生理学表现基础 治疗手段类似：血流动力学、呼吸-组织氧代谢和一系列脏器功能高级生命支持为基础的治疗措施,4,中国，根据临床回顾研究得到

3、液体复苏策略回顾研究级别不高，但简洁实用，在中国被广泛接受 国外：更坚信自己反映危重病学研究进展,5,早期循环障碍只是大面积深度烧伤应激、免疫炎症格局失衡、缺血和再灌注损害引起早期病变的突出表现,毛细血管内液体向烧伤和非烧伤部位组织间隙渗漏和向细胞内转移,外周血管张力，液体在毛细血管床积聚,心肌收缩力降低,液体复苏只能动态维持循环血量，并不改善这种变化，是组织水肿的重要原因,休克机理为微循环灌注和细胞氧合障碍的时代如何评估液体复苏？ 1. 强有力治疗指南是统一和评估治疗策略的保证 2. 循证医学是指南建立的基本手段 3. 在循证医学发展和重症基础研究方面中国烧伤有待提高,坚持独立自主的内交政策

4、还是让世界人民知道我们是对的,6,7,传统经验处理该类病人的决策矛盾,继续增加补液：如果问题是心肌收缩力不足，则加重心脏负担 使用镇静药物：血管床扩张，容量不足，出现休克有血的教训 利尿：烧伤后主要问题是容量不足，如果是容量不足引起烦躁，则利尿可能加重休克 使用血管活性药物，提高血压：增加后负荷，在心肌功能已经有损害时，可能加重这种损害,8,7,Cardiac Output,Preload,EVLW,3,5,3,前负荷不足时先补充容量，此时肺间质水肿不明显,再追加液体导致肺间质水分增加，但心肌收缩力还在正常范围,如果再追加液体（机体此时需要这么多液体），加上烧伤毛细血管渗漏因素，则肺间质水肿发

5、生，机体氧代谢链发生障碍,9,循环监护烧伤和重症医学共同工具,Ganz原藉捷克斯洛伐克，在美国随了心内科主任Swan，赛艇扯着大三角帆给他灵感，1970年诞生SWAN-GANZ导管,肺毛细血管嵌状压PCWP=PAWP=平均肺静脉压=左心房压力=左心舒张压，测定右心输出压力成为研究重点,10,遇到复杂循环问题大家的思路一样,第一部分工作： 容量和预判量差异？是不够还是多了 目前心率和动脉收缩压、舒张压、关注平均动脉压是否过了肾滤过压 尿量和尿量变化趋势如何？是基本达标了还是一直不够 两肺听诊如何？是否出现肺间质水肿征象初期很少见,第二部分工作：急查实验室检查 血气分析：pH、BE、（A-a)DO

6、2 血常规：血球压积,11,现在的情况如何? 心输出量! 前负荷如何? 全心舒张末期容积! 容量会升高CO吗? 每搏量变异! 后负荷如何? 系统血管阻力! 肺间质是否水肿? 血管外肺水,热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx,12,25岁男性，开水灼伤全身多处总面积15,3.0,700 850,10,10,V,V+,GE

7、DI (ml/m2) or ITBI (ml/m2,ELWI (ml/kg,CI (l/min/m2,65岁女性，开水灼伤全身50%TBSA,3.0,700 850,10,10,V,V,13,PARKLAND公式建立在：烧伤后低血容量机制为毛细血管渗漏的理论和实践基础上和重症医学观点类似 在毛细血管渗漏没有恢复情况下，给予胶体将造成组织间隙胶体堆积 从细胞氧合和复苏效果评估，晶体复苏和胶晶体复苏方式间无显著差异 液体渗漏造成的组织水肿时早期应用镇静药物和机械通气支持，肺间质水肿等病理生理可以得到改善 液体复苏输入晶体可以降低血液粘稠度、改善组织细胞氧合,瑞金公式的临床背景是回顾性总结1958年-1965年600例 复苏液体成分和丢失液体成分基本一致，复苏液体容量仅为PARK-LAND公式预估容量的1/3-1/2 胶晶体间隔输入减少容量向组织间隙转移 减轻复苏液体钠负荷，也减少钠离子向细胞内转移 复苏液体一半为晶体并补给正常生理需要量水分，不会导致血液粘稠度增高,提出这个问题希望解决：我们做得不够还是他们不搭理我们,14,15,16,放弃预判而根据血流动力学指标监护和氧代谢指标指导液体复苏？这就是重症医学常被烧伤学界诟病 目前大多数研究认为依据目前血流动力学指标指导液体复苏是液体泛滥的原因 缺乏基础数据成为烧伤依据病理生理学和生物化学数据进行液