外科学-温医大-胰腺疾病课件

1、外科学-温医大-胰腺疾病,胰腺疾病disease of pancreas 徐定银,瑞安市人民医院普外三肝胆外科,外科学-温医大-胰腺疾病,第一节 解剖生理概要,外科学-温医大-胰腺疾病,分头、颈、体、尾四部 钩突部,外科学-温医大-胰腺疾病,外科学-温医大-胰腺疾病,钩突部 胰头向肠系膜上静脉后方突出部分，止于肠系膜上动脉右缘,外科学-温医大-胰腺疾病,胰腺的血供,外科学-温医大-胰腺疾病,胰腺的淋巴回流,胰十二指肠 上下淋巴结,腹腔动脉旁淋巴结 和肠系膜上淋巴结,胰头,胰体,胰尾,胰上下 淋巴结,脾门 淋巴结,外科学-温医大-胰腺疾病,共同通道 是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的 解剖基础,外科

2、学-温医大-胰腺疾病,胰腺的外分泌,外分泌物称胰液 主要成分为碳酸氢钠和消化酶 7501500ml/日,腺泡细胞,胰消化酶,导管细胞,水和电解质,外科学-温医大-胰腺疾病,胰腺的内分泌,B细胞,胰岛素,A细胞,胰高血糖素,D细胞,生长抑素,外科学-温医大-胰腺疾病,第二节 胰腺炎,外科学-温医大-胰腺疾病,急性胰腺炎(acute pancreatitis,常见急腹症之一 胰腺局部炎症病变(水肿型） 全身多个脏器功能改变（出血坏死型,外科学-温医大-胰腺疾病,病因,梗阻,Vater壶腹部阻塞,胆结石,胆道蛔虫,十二指肠乳头水肿,壶腹部括约肌痉挛或狭窄,胆胰共同通道梗阻,胆汁反流入胰腺,诱发胰实质

3、损伤,外科学-温医大-胰腺疾病,病因,过量饮酒 暴饮暴食 高蛋白，高脂肪，饮酒 高脂血症,外科学-温医大-胰腺疾病,病因,高钙血症 创伤 胰腺缺血 其他，药物、妊娠、十二指肠液返流等,激活胰蛋白酶原,胰管结石,刺激胰液分泌,外科学-温医大-胰腺疾病,发病机制及病理生理,胆汁返流入胰腺管,胰管压力增高,腺泡破裂，胰液外溢,胰酶激活 （弹性蛋白酶，磷脂酶A,胰腺出血、坏死,外科学-温医大-胰腺疾病,发病机制及病理生理,酒精,oddi括约肌阻力,胰液,自由脂肪酸,氧自由基,胃酸,促胰液素,胰管压力,胰液外溢,胰酶激活,胰腺损伤,损伤腺泡细胞和胰管上皮细胞,外科学-温医大-胰腺疾病,外科学-温医大-胰

4、腺疾病,重症胰腺炎的发病过程,腺泡细胞损伤,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-、PAF,补体 激活 凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,微循环障碍 缺血 血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物,分解细胞外 基质,肠管屏障功能 失常,胰腺坏死炎症,外科学-温医大-胰腺疾病,外科学-温医大-胰腺疾病,病 理,1、急性水肿性胰腺炎：病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短

5、期内消退,外科学-温医大-胰腺疾病,病 理,2、急性出血坏死性胰腺炎： 病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。 腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。 胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶。 晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关,外科学-温医大-胰腺疾病,临床表现,腹痛 剧烈，双侧或束带状腰背部疼痛 恶心、呕吐 腹胀 较严重，多因炎症渗出造成肠麻痹 腹膜炎体征 水肿型局限于上腹 坏死型可延至全腹 其他 发热、黄疸、休克、 ARDS 、精神症状、DIC Gr

6、ey-Turner 征, Cullen 征,外科学-温医大-胰腺疾病,外科学-温医大-胰腺疾病,实验室检查,胰酶测定 血清淀粉酶 500u/dl(Somogyi法) 尿淀粉酶 其他 WBC、高血糖、低血钙、血气分析、DIC、肝功能,外科学-温医大-胰腺疾病,实验室 淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，2472小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天) 500 400 300 200 100 0 0 1H 24H 48H 5DAY,Acute pancreatitis,血淀粉酶,尿淀粉酶,外科学-温医大-胰腺疾病,影像学诊断,胸部X线 左下肺不张，膈肌抬高，左侧胸水 腹部平片 肠腔

7、充气，麻痹扩张 B超 胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石 CT和MRI 诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段,外科学-温医大-胰腺疾病,MAP-水肿型胰腺炎,外科学-温医大-胰腺疾病,3、临床分型：轻型急性胰腺炎,轻型急性胰腺炎或称水肿性胰腺炎。 主要表现为腹痛、恶心、呕吐； 腹膜炎范围限于上腹，体征轻； 血、尿淀粉酶增高。 经及时的液体治疗短期内可好转。 死亡率很低,外科学-温医大-胰腺疾病,临床分型：重症急性胰腺炎,重症急性胰腺炎或称出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈血性或脓性，可有胃出血，休克。白细胞

8、增多（16109/L） 实验室检查：血糖升高11.1mmol/L)；血钙降低（1.87mmol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下降8kPa（60mmHg），应考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾衰竭等。 死亡率较高,外科学-温医大-胰腺疾病,临床分型和严重程度评估,轻型 水肿型胰腺炎 重型 坏死型胰腺炎 严重程度评估 APACH II8分为重型胰腺炎,外科学-温医大-胰腺疾病,急性胰腺炎的局部并发症,胰腺坏死 感染性 无菌性 胰腺脓肿 急性胰腺假囊肿,外科学-温医大-胰腺疾病,治疗,原则 按病因、临床表现、分型 选择适当的治疗方法 非手术治疗 早期，轻型，无感染者,外科学-温医大-

9、胰腺疾病,非手术治疗,禁食和胃肠减压 体液补充，防治休克 补充水、电解质 胶体 镇痛和解痉 同时使用镇痛和解痉药， 禁用吗啡,外科学-温医大-胰腺疾病,抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗 抗胆碱类药物 654-2、阿托品 H2受体阻滞剂 法莫替丁 生长抑素 善宁、施他宁 抑肽酶 营养支持 早期 TPN，尽早恢复肠内营养,外科学-温医大-胰腺疾病,预防和治疗感染 选用可透过血胰屏障的抗生素 肠道应用抗生素预防肠道细菌移位 中药 恢复肠道功能，减少菌群移位 腹腔渗出液的处理 腹腔灌洗 血液滤过,外科学-温医大-胰腺疾病,手术治疗 诊断不确定， 继发胰腺感染， 合并胆道疾病， 合理非手术治疗，临床症状仍继续恶

10、化 暴发性胰腺炎、出现并发症,外科学-温医大-胰腺疾病,继发胰腺感染的手术 坏死组织清创引流，缝合伤口 坏死组织清创引流，伤口部分敞开 胃造口、空肠造口，胆道引流 单发脓肿引流，假性囊肿感染 经皮穿刺置管引流,外科学-温医大-胰腺疾病,胆源性胰腺炎的手术,无胆道梗阻,合并胆道梗 阻或严重感染,择期行胆道手术,急诊手术引流胆道和胰腺区,内镜取石,非手术治疗,外科学-温医大-胰腺疾病,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,外科学-温医大-胰腺疾病,病因,胆道疾病 我国的主要病因 饮酒 西方国家主要病因 甲状旁腺功能亢进 急性胰腺炎迁延,外科学-温医大-胰腺疾病,病理,胰腺缩小变硬，

11、表面结节不平 胰管节段性扩张 腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化，导管狭窄,外科学-温医大-胰腺疾病,临床表现,腹痛 剑突下或偏左，束带状或左肩背放射痛 饱胀、食欲不振、不耐油腻、脂肪泻 消瘦、营养不良、精神萎靡 糖耐量异常 慢性胰腺炎四联征 腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻,外科学-温医大-胰腺疾病,诊断,临床症状 实验室检查 常规检查无助于诊断 影像学检查,腹部平片,B超,ERCP,CT,外科学-温医大-胰腺疾病,慢性胰腺炎CT表现 可见多发性白色钙化灶,外科学-温医大-胰腺疾病,治疗,目的 减轻疼痛 改善消化功能 促进胰液引流通畅 防止外分泌功能进一步破坏和胰腺炎加重,外科学-温医大-

12、胰腺疾病,非手术治疗,止痛 必要时腹腔神经丛封闭 控制饮食 戒酒、低脂、高蛋白、高维生素 控制血糖 营养支持 间歇性肠外或肠内营养支持,外科学-温医大-胰腺疾病,手术治疗,壶腹部处理适用于壶腹开口梗阻者 经十二指肠主胰管开口部括约肌成形术 胰管引流 远端胰部分切除，胰空肠端端吻合 胰空肠侧侧吻合,外科学-温医大-胰腺疾病,胰腺切除 胰体尾部分切除 胰腺次全切除 保留幽门的胰头十二指肠切除 保留十二指肠的胰头切除 全胰切除,外科学-温医大-胰腺疾病,第三节 胰腺囊肿,外科学-温医大-胰腺疾病,假性胰腺囊肿(pancreatic pseudocyst,继发于急、慢性胰腺炎 或胰腺损伤后的并发症,外

13、科学-温医大-胰腺疾病,病理,胰液外渗,周围脏器腹膜形成纤维包膜，囊壁无上皮细胞,感染,脓肿,胰性腹水,胃肠内瘘,46周成熟,外科学-温医大-胰腺疾病,临床表现和诊断,压迫症状 上腹胀痛，伴肿块 感染时血淀粉酶升高 B超、CT见包膜完整的无回声区,外科学-温医大-胰腺疾病,胰腺假性囊肿的B超表现,外科学-温医大-胰腺疾病,胰腺假性囊肿的CT超表现,外科学-温医大-胰腺疾病,与胰腺相连的瘘管,外科学-温医大-胰腺疾病,治疗,非手术治疗：囊肿小、时间短继续观察 手术治疗： 囊肿迅速增大、腹痛或伴出血感染者,外科学-温医大-胰腺疾病,手术方法,内引流术(6cm ,6周) 囊肿与胃或空肠吻合 外引流术

14、 适用于感染或不能作内引流者 胰腺体尾切除,外科学-温医大-胰腺疾病,先天性胰腺囊肿 多发性，胰管发育异常引起， 根据病变部位范围选择手术治疗 滞留性囊肿 胰管阻塞引起，胰尾多见， 治疗同假性胰腺囊肿,外科学-温医大-胰腺疾病,第四节 胰腺癌和壶腹部癌,外科学-温医大-胰腺疾病,一、胰腺癌,外科学-温医大-胰腺疾病,病理,导管腺癌 占90%，与慢性炎症性肿块难鉴别 粘液癌和腺鳞癌 腺泡细胞癌囊腺癌 常见部位 胰头,外科学-温医大-胰腺疾病,胰头癌,最常见胰腺癌，占2/3 主要转移和扩散途径 局部浸润 淋巴转移,外科学-温医大-胰腺疾病,临床表现,上腹饱胀不适和疼痛 黄疸 胰头癌的主要症状 消瘦

15、乏力 消化道症状 其他 发热、胰腺炎、糖尿病、腹块、 腹水、淋巴结肿大,外科学-温医大-胰腺疾病,诊断1,实验室检查 血清生化 AKP、-GT、LDH、BIL 淀粉酶、脂肪酶、糖耐量试验 免疫学检查 CA19-9 、CEA、POA、 PCCA、Du-PAN-2,外科学-温医大-胰腺疾病,诊断2,影像学检查 GI B超 CT 内镜超声 ERCP PTHC及PTCD MRI及MRCP 选择性动脉造影,外科学-温医大-胰腺疾病,胰头癌CT表现,外科学-温医大-胰腺疾病,外科学-温医大-胰腺疾病,胰头癌的ERCP表现,外科学-温医大-胰腺疾病,治疗,根治性手术 胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切

16、除术 姑息性手术 解除黄疸 胆-肠内引流 内镜下支架治疗 缓解十二指肠梗阻 胃-空肠吻合 内镜下支架治疗 95%酒精行化学性内脏神经切断 辅助治疗 术后外放射治疗+5-FU为主的化疗联合,外科学-温医大-胰腺疾病,壶腹周围癌,壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤 壶腹部癌比胰头癌恶性程度低，手术切除率及术后5年生存率高,外科学-温医大-胰腺疾病,病理,按组织学类型分,腺癌,乳头状癌,粘液癌,外科学-温医大-胰腺疾病,诊断,临床表现 黄疸、消瘦、腹痛 实验室检查 与胰头癌检查相同 影像学检查 与胰头癌检查相同,外科学-温医大-胰腺疾病,壶腹部癌 黄疸早，波动性， OB

17、（+） ERCP见十二指肠乳头肿块，胆胰管全程扩张 十二指肠癌 黄疸晚，进展慢， OB（+）， 十二指肠镜见十二指肠降段溃疡糜烂 胆总管下段癌 黄疸进行性加深，陶土便， ERCP见胆管下段中断,外科学-温医大-胰腺疾病,治疗,手术治疗 胰十二指肠切除术 保留胃或幽门的胰十二指肠切除术,外科学-温医大-胰腺疾病,第五节 胰腺内分泌瘤 (pancreatic endocrine neoplasm,外科学-温医大-胰腺疾病,胰岛素瘤（insulinoma,源于胰腺B细胞 95%以上为良性，直径12.5cm,外科学-温医大-胰腺疾病,临床表现,Whipple三联症（清晨自发） 禁食后低血糖 血糖2.8

18、mmol/L 口服或静脉给葡萄糖后缓解,外科学-温医大-胰腺疾病,儿茶酚胺释放症状 出汗、心慌、震颤、面色苍白、脉速 神经性低血糖症 头痛、复视、焦虑、行为异常、癫痫 神志不清、昏迷,外科学-温医大-胰腺疾病,实验室检查,空腹时低血糖低于2.2mmol/L 葡萄糖耐量试验呈低平曲线 禁食后发生症状性低血糖 血胰岛素25uU/ml 禁食一夜后的胰岛素/血糖比 0.4,外科学-温医大-胰腺疾病,影像学检查,非侵入性检查 B超、CT、MRI、超声内镜 侵入性检查 选择性动脉造影 经皮经肝静脉分段采血测定胰岛素,外科学-温医大-胰腺疾病,治疗,手术治疗 手术切除肿瘤 术中血糖测定、术中定位 恶性胰岛素细胞瘤应切除原发灶和转移灶 胰岛细胞增生症需行胰腺大部切除,外科学-温医大-胰腺疾病,胃泌素瘤,卓-艾氏综合症 (Zollin