上消化道出血的诊断和治疗(修改)课件

1、上消化道出血的诊断和治疗(修改,1,上消化道出血的诊断和治疗,上消化道出血的诊断和治疗(修改,2,有关上消化道出血的定义,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。 上消化道大出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭,上消化道出血的诊断和治疗(修改,3,上消化道出血的常见病因,一)消化性溃疡：约占50%-60%. (二)食管、胃底静脉曲张破裂：约占25%。 (三)急性胃粘膜损害：占15%30%。柯林

2、(Curling)，库兴(Cushing)溃疡 (四)胃癌： (五)食管-贲门粘膜撕裂症：约占8%， (六)血管异常： (七)胆道出血,上消化道出血的诊断和治疗(修改,4,常见上消化道出血病因的统计,溃疡病-胃+十二指肠 48.7% 食管静脉曲张破裂 25.4% 胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5% 胃肿瘤 3.1,上消化道出血的诊断和治疗(修改,5,全身性疾病,血液病 心血管疾病 结缔组织病 尿毒症 应激性溃疡 急性传染病,上消化道出血的诊断和治疗(修改,6,与上消化道出血有关的血液病,血小板减少 再生障碍性贫血 白血病 血友病 真性红细胞增多症 播散性血管内凝血,上消化道出血的诊断和治疗(修改

3、,7,心血管疾病,急性心梗并休克 充血性心衰 腹主动脉瘤向肠腔穿破 遗传性出血性毛细血管扩张症 血管发育不良,上消化道出血的诊断和治疗(修改,8,结缔组织病,系统性红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎,上消化道出血的诊断和治疗(修改,9,应激性溃疡,严重急性感染 外伤 大手术后 休克 中风 成人呼吸窘迫综合症 高度紧张持续状态,上消化道出血的诊断和治疗(修改,10,急性传染病,流行性出血热 钩端螺旋体病,上消化道出血的诊断和治疗(修改,11,药物对胃粘膜刺激,肾上腺皮质激素 抗生素 非甾体类抗炎药 抗凝剂 部分感冒药,上消化道出血的诊断和治疗(修改,12,上消化道疾病,食管疾病 胃部疾病 十二指肠

4、疾病 胰腺及胆道疾病 药性对胃粘膜刺激,上消化道出血的诊断和治疗(修改,13,上消化道出血病变分类,炎症 溃疡 肿瘤 息肉 憩室 V曲张破裂 异物,上消化道出血的诊断和治疗(修改,14,食管疾病,食管炎 食管消化性溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张破裂-门静脉高压 食管异物 食管裂孔疝 食管贲门粘膜撕裂症-Malloy-Weiss,上消化道出血的诊断和治疗(修改,15,胃部疾病,消化性溃疡 急性胃粘膜病变 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂症 胃术后出血 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤,上消化道出血的诊断和治疗(修改,16,十二指肠疾病,十二指肠球部溃疡 十二指肠炎症 十二指肠憩室 十二指肠肿瘤-壶

5、腹癌,上消化道出血的诊断和治疗(修改,17,胰腺及胆道疾病,胆道感染 胆石症 胆囊肿瘤与胆管癌 胆道蛔虫症 肝动脉破裂 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 急性胰腺炎,上消化道出血的诊断和治疗(修改,18,临床表现,一)呕血和黑便 (二)氮质血症、发热 (三)出血引起的全身症状、体征 (四)原发疾病的症状、体征,上消化道出血的诊断和治疗(修改,19,实验室检查,一)血常规1血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：2细胞计数： (二)尿素氮 肌酐一般不升高,上消化道出血的诊断和治疗(修改,20,特殊检查,一)内镜检查1目的：出血原因；评估预后；内镜治疗。2时机：出血24-48小时内。诊断准确率达95。3准

6、备： 4记录： (二)选择性动脉造影 (三)X线钡剂造影,上消化道出血的诊断和治疗(修改,21,诊断和鉴别诊断中的几个问题,一)病史： (二)确定是否为上消化道出血： (三)失血量的估计： (四)确定有无活动出血,上消化道出血的诊断和治疗(修改,22,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？ 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？ 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？ 伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌,上消化道出血的诊断和治疗(修改,23,出血量的估计,根据血容量减少致周围循环衰竭表现 出血量20ml

7、， 粪便潜血试验（+） 出血量5070ml 可见黑便 出血量5001000ml 柏油样便 出血量400ml 无症状 出血量500ml 头晕乏力心悸BP,上消化道出血的诊断和治疗(修改,24,出血量的估计,胃内存血量300ml呕血 暗红咖啡色 血压及脉搏与出血量的关系 血红蛋白低于100g/L，RBC 50% 尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000ml,上消化道出血的诊断和治疗(修改,25,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠 反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进，出血未止 Hb、RBC压积持续出血未止 大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，可能出

8、血未止 治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复出血已止,上消化道出血的诊断和治疗(修改,26,常见上消化道出血的病因及诊断依据,1消化性溃疡：胃十二指肠溃疡居首位。 诊断依据： (1)慢性病程，周期性发作。 (2)疼痛常有节律性。 (3)上消化道出血是最常见的并发症。 (4)黑便或便潜血阳性溃疡活动。 (5)胃镜首选 （6）X线：壁外性龛影和粘膜皱筹集中,上消化道出血的诊断和治疗(修改,27,肝硬化门脉高压出血,2肝硬变： 诊断依据：(1)病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。(2)有门脉高压基础的体征。(3)突然大量呕血及黑便。重者休克甚至死亡。(4)部分出血原因是门脉高压胃病出血，量不

9、大， (5)内镜下表现,上消化道出血的诊断和治疗(修改,28,急性胃黏膜损伤,3急性胃黏膜损伤： 急性胃黏膜损伤诊断依据：(1)病史(2)以呕血和黑便为主 (3)2448h内行急诊内镜检查。病变可全消化道。(4)X线检查,上消化道出血的诊断和治疗(修改,29,上消化道出血的治疗原则,补充血容量纠正休克 止血 寻找并进行病因治疗,上消化道出血的诊断和治疗(修改,30,治疗措施紧急措施,紧急抢救措施 1监护室监护： 2放置胃管： 3补充血容量,上消化道出血的诊断和治疗(修改,31,治疗措施一般治疗,卧床休息，安静，保暖 严密观察生命体征T、P、R、尿量 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息 大量出血时宜

10、禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平,上消化道出血的诊断和治疗(修改,32,治疗措施补充血容量,输液或/+输血准备（开放大血管） 输液晶体液与胶体液 输血指征：HGB120次/分 输血目标：提高RBC压积到40% 注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿,上消化道出血的诊断和治疗(修改,33,治疗措施止血,药物止血 内镜下止血 三腔二囊管压迫止血 手术止血,上消化道出血的诊断和治疗(修改,34,药物止血,H2受体、质子泵拮抗剂 收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定奥曲肽） 促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血 收缩血管：安络血，去

11、甲肾上腺素,上消化道出血的诊断和治疗(修改,35,内镜下止血,喷洒止血药：去甲肾上腺素、凝血酶等 高频电凝止血 微波凝固止血 激光止血 内镜下硬化治疗 内镜下套扎治疗,上消化道出血的诊断和治疗(修改,36,溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗,H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑 插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内,上消化道出血的诊断和治疗(修改,37,食管胃底V破裂出血的治疗,三腔二囊管压迫止血 应用垂体后叶素 应用生长抑素施他宁 镜下套扎治疗 镜下硬化治疗 手术治疗断流术+分流术,上消化道出血的诊断和治疗(修改,38

12、,上消化道出血的诊断和治疗(修改,39,介入治疗,1动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：对溃疡或畸形血管等病灶通过选择性血管造影，经导管向动脉内灌注垂体加压素，0.10.2/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4/min。止血后824h减量。也可注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。 2经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)： TIPS术指征宽，Child C 级适用, 肝性脑病发生率高 对药物疗效差、反复出血的患者可选择TIPS,上消化道出血的诊断和治疗(修改,40,外科手术适应症,反复多次出血，经内科积极处理后难以控制 胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者

13、胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术 对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术,上消化道出血的诊断和治疗(修改,41,外科治疗,经保守治疗不能止血的非静脉曲张性消化道出血患者应急诊手术治疗 胃溃疡:部分胃切除术 疑有恶性疾病应首选胃部分切除术 老年出血性溃疡患者: Dieulafoy病主张行广泛性胃楔形切除术,上消化道出血的诊断和治疗(修改,42,外科治疗,食管静脉曲张破裂出血手术受肝功能限制 ChildA和B级应争取手术机会 外科手术有断流和分流二大类 断流术: 分流术:门-腔分流术；脾-肾静脉分流术；肠系膜上静脉与下腔静脉吻合术等,上消化道出血的诊断和治疗(修改,43,上消化道出血的中医病

14、机,湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行 脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外 情志过极，火动于内，气逆于上 -以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。 反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证,上消化道出血的诊断和治疗(修改,44,上消化道出血的中医治疗,胃热壅盛 肝火犯胃 脾失统摄,上消化道出血的诊断和治疗(修改,45,上消出血-胃热壅盛型,主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数 治法：清胃泻火，化瘀止血 例方：泻心汤+十灰散 常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英,上消化道出血的诊断和治疗(修改,46,上消化道出血肝火犯胃型,主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数 治法：泻肝清胃，凉血止血 例方