骨与关节化脓性感染课件

1、骨与关节化脓性感染,骨与关节化脓性感染,河北医科大学第四医院 荀建军,骨与关节化脓性感染,第一节：化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎（suppurative osteomy- elitis）是常见病，病因为化脓性细菌感染，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。本病的感染途径：1、身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血行播散至骨骼，称血源性骨髓炎；2、开放性骨折发生了感染，或术后出现感染，称为创伤后骨髓炎；3、临近软组织感染直接蔓延至骨骼，称为外来性骨髓炎,骨与关节化脓性感染,一、急性血源性骨髓炎 病因：溶血性金黄色葡萄球菌，乙型溶血性链球菌，嗜血属流感杆菌等经血源性播散，先有身体其他部位感染灶，一般位于皮

2、肤黏膜，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。长骨干骺端的毛细血管易滞留细菌，儿童长骨干骺端血管更为弯曲呈血管襻，细菌更易沉积，为好发部位。 有外伤史。发病与生活条件及卫生状况有关。 病理：病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳,骨与关节化脓性感染,一.急性血源性骨髓炎,发病情况与生活条件、卫生状况有关 病因常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌 原发病灶常位于皮肤、粘膜 原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下 好发部位儿童长骨干骺端 血流缓慢、细菌易于停滞、沉积,骨与关节化脓性感染,病理,基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨。 干骺端细菌的停止繁殖阻塞血管发生骨坏死充血、渗出、白细胞

3、浸润等局部炎症形成脓肿进一步扩散,骨与关节化脓性感染,脓液的扩散途径,骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死 骨膜下骨膜下脓肿外1/3密质骨坏死 穿破骨膜深部脓肿 穿破皮肤窦道 进入关节化脓性关节炎,骨与关节化脓性感染,脓液的扩散途径,骨与关节化脓性感染,脓肿穿破干骺端进入关节,骨与关节化脓性感染,屏障消失 脓肿可直接穿入关节,骨与关节化脓性感染,死骨的转归,小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代 大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期,骨与关节化脓性感染,临床表现,儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有外伤史 不易查出原发感染灶 急性骨髓炎自然病程3-4周 全身症状:起病急

4、剧 全身症状明显 寒战高热 烦躁不安 呕吐惊厥等 昏迷感染性休克,骨与关节化脓性感染,局部症状: 患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛 局部肿胀不明显 形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛更明显 形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿热压痛更明显 邻近关节 可有反应性关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折,骨与关节化脓性感染,临床检查,血常规:白细胞增高 中性白细胞增高 血培养:可阳性 应用抗生素后阳性率低 脓肿分层穿刺:具有诊断意义 X线检查:早期常无异常 CT检查:可早期发现骨膜下脓肿,骨与关节化脓性感染,发病后十四天 小腿软组织肿胀 骨质无变化,骨与关节化脓性感染,一个月左

5、右可出现早期X线表现-层状骨膜反应 干骺端的骨质疏松 进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等,骨与关节化脓性感染,胫骨化脓性骨髓炎的发展过程,发病40天 发病80天 发病3个月,骨与关节化脓性感染,诊断,起病急 全身中毒症状明显 长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体 干骺端有明显的深压痛 白细胞计数和中性粒细胞增高 局部分层穿刺具有诊断意义,骨与关节化脓性感染,病因诊断,目的在于获得致病菌 指导治疗 血培养 穿刺液培养 血培养需反复作,骨与关节化脓性感染,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿 风湿病与化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤,骨与关节化脓性感染,蜂窝织炎和深部脓肿,全身症状不一样:急性骨髓炎毒血

6、症症状明显 部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端 体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部位深 表面红肿不明显,骨与关节化脓性感染,风湿病与化脓性关节炎,均为关节疾病 疼痛部位在关节 浅表关节可迅速出现肿胀和积液,骨与关节化脓性感染,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿 风湿病与化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤,骨与关节化脓性感染,骨肉瘤和尤文肉瘤,起病缓慢 不为骨干居多 早期不影响关节功能 表面可触及肿块 必要时作活组织检查,骨与关节化脓性感染,治疗,目的:是尽早控制感染,使病变在急性期治愈,防止演变为慢性骨髓炎,骨与关节化脓性感染,方法: 1. 全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静

7、、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液 2.抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素 体温下降后需持续使用23周。 3. 局部减压和引流：在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压 4. 局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折,骨与关节化脓性感染,手术治疗钻孔引流及开窗减压,骨与关节化脓性感染,伤口处理,单纯闭式引流：闭合切口、负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素 闭式灌洗引流：闭合切口、摆管、冲洗、15002000ML天，共三周。 伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、57天后作延迟缝合,骨与关节化脓性感染,闭式灌洗引流,骨与关节化脓

8、性感染,化脓性脊椎炎,椎体化脓性骨髓炎 椎间隙感染,骨与关节化脓性感染,椎体化脓性骨髓炎,成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿 病原菌以金黄色葡萄球菌多见 细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散,骨与关节化脓性感染,起病急、全身中毒症状明显，寒战高热 腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛 早期X线检查无异常，CT有助于诊断 治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素,骨与关节化脓性感染,椎间隙感染,成人多见、腰椎多见 病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见 细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染,骨与关节化脓性感染,骨与关节化脓性感染,金黄色葡萄球菌所

9、致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性 腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧 X线早期无改变、MRI对诊断有意义 治疗以非手术疗法为主,骨与关节化脓性感染,二、慢性血源性骨髓炎,由急性血源性骨髓炎转变而来 急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎,骨与关节化脓性感染,急性血源性骨髓炎转变为慢性骨髓炎原因,急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性 低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎,骨与关节化脓性感染,临床表现,急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛； 窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急

10、性化脓性感染的症状； 骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸形；邻近关节受累，可出现强直； 窦道口皮肤可出现癌变,骨与关节化脓性感染,X线表现,平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。 窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系,骨与关节化脓性感染,骨与关节化脓性感染,诊断,病史 体征 X线片,骨与关节化脓性感染,治疗,手术指征：死骨 死腔 窦道流脓 反指征：感染急性发作 死骨形成，包壳不充分,骨与关节化脓性感染,治疗,病灶清除、切除或截肢 消灭死腔：碟形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 抗生素珠链 伤口闭合：一期缝合、引流 彻底引流 术后

11、患肢制动 术后全身抗菌素应用,骨与关节化脓性感染,第二节 化脓性关节炎,为关节内的化脓性感染 多见于儿童的髋关节、膝关节 常见致病菌为金黄色葡萄球菌85左右,骨与关节化脓性感染,细菌进入关节内的途径,血源性传播 直接蔓延 关节开放性损伤 医源性,骨与关节化脓性感染,病理发展的阶段,浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期,骨与关节化脓性感染,临床表现,原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无 一般都有外伤史,骨与关节化脓性感染,全身症状：起病急剧，全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、惊厥等,骨与关节化脓性感染,局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍 浅表关节（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌试验可阳性。 深部关节（髋关节）：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。 脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管,骨与关节化脓性感染,辅助检查,化验 血液检查：周围血中白细胞在10*109L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌 关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌,骨与关节化脓性感染,X线片 早期可见关节周围软组织肿胀阴影， 关节间隙增宽或变窄 骨骼出现的地一个征象为骨质疏松 晚