非酮症高渗性糖尿病昏迷课件

1、非酮症高渗性糖尿病昏迷,1,高渗性非酮症糖尿病昏迷,非酮症高渗性糖尿病昏迷,2,本病是糖尿病急性并发症之一，特点是严重G，脱水，血浆渗透压，而无明显酮症酸中毒。 常以抽搐、偏瘫、意识模糊昏迷、休克而就诊，误为脑血管意外者甚多。 注意：到昏迷已属晚期，死亡率极高， 我们的责任是早期发现,非酮症高渗性糖尿病昏迷,3,临床表现,1、有或无糖尿病史各占1/2，有糖尿病者发现前数日已三多症重（但老年人渴感迟钝、饮食不多则高渗）。 2、多年龄较大。 3、约5%人首诊因全身抽搐、失语或偏瘫就诊，有些开始神清，输糖后昏迷,非酮症高渗性糖尿病昏迷,4,4、查体： 脱水严重（丢失1215%体重） 呼吸不深，无酮味

2、， 血压或正常（严重脱水血压不低是高糖细胞内水细胞外）休克而无冷汗， 全身抽搐而无脑电图改变，抗癫痫无效，苯妥英钠加重糖尿病（因为抑制胰岛素分泌,非酮症高渗性糖尿病昏迷,5,5、化验：血G，尿酮+ ，Na（或正常） 渗透压=2（Na+K）+（血糖mg%）/18+（BUNmg%）/2.8 有效渗透压（280300正常） 血糖600mg%也可1000mg%以上，BUN6080mg%，Cr1.47.5mg,非酮症高渗性糖尿病昏迷,6,6诱因表现： 感染、急性胰腺炎、脑卒中、肾透析、利尿剂、皮质激素、心得安、甘油、苯妥英钠、静脉给糖,非酮症高渗性糖尿病昏迷,7,诊断,病史： 烦渴 多尿 诱因表现：感染

3、，应激， 药物（皮质类固醇） 临床表现： 高渗脱水症状：烦渴，皮肤弹性差， 少尿或无尿 神经系统症状：意识模糊昏迷 失语，肢体瘫痪 化验检查：血糖（600mg/dl) , 血钠(145mmo/l), 血渗透压(320,350mosl/l), 血肌酐, 白细胞升高 血钾， PH可正常,非酮症高渗性糖尿病昏迷,8,治疗,疑似病例首先测尿常规 （包括尿糖、酮体）； 抽血标本送检血糖、K、Na、C1、BUN、Cr、CO2CP等； 查WBC、Hb； 血压低者查血型，交叉配血，血培养，尿培养，咽拭子培养； 若CO2CP降低，测乳酸,非酮症高渗性糖尿病昏迷,9,取第一批标本后立即静脉输入NS并等待化验结果，

4、争取半小时拿到结果。血糖、K、Na、BUN结果回报后据之计算血浆有效渗透压，若320mosm/1，按下述方法治疗,非酮症高渗性糖尿病昏迷,10,液体的选择,低等渗争论，但绝大多数人同意血钠155mmol/l时用等渗液. 因等渗液对高渗血浆说已是低渗，但纠正血容有利。 具体考虑： 1.血压正常 渗透压350mmol/lNS； 渗透压 350mmol/l 半 渗盐水，降至350以下NS； 纠正渗透压首先考虑,非酮症高渗性糖尿病昏迷,11,2.血压低 Na155(高渗）半渗NS+全 血（血浆）或代用品 Na155，无论渗透压高低NS 3.血糖降至250300mg%改5GS以防低 血糖、脑水肿,非酮症

5、高渗性糖尿病昏迷,12,输液速度,如无心脏病 第1小时1升； 第2、3小时共1升， 然后每4小时5001000ml， 每一个24小时液量的三分之一在头4小时内输入，全日总液量为612升，如能饮水则鼓励饮水并酌减静脉补液量。 即使BUN在60mg%，Cr在2mg%，也要补液，BUN：Cr多为30：1，提示血容量不足。 老年及有心血管疾病者补液宜CVP监护,非酮症高渗性糖尿病昏迷,13,胰岛素,1. 肌注法：先肌注RI 20U，以后46U/小时，低血压时不用此法,非酮症高渗性糖尿病昏迷,14,2静脉法： 血压偏低时宜静脉给予RI 46U/小时，使尿糖保持+，如开始RI治疗后2小时，血糖下降 60m

6、g%/小时，若此时已给足够液量，可提高RI剂量50100%， 血糖降至250300mg%时可改输入510%GS约每46小时500ml，RI 23u/小时静脉滴注（或36U/小时肌注）； 如此时仍脱水则用5%GNS。头12小时2时测血糖，因有些人需RI量明显下降。不及时减则低血糖,非酮症高渗性糖尿病昏迷,15,补钾,在开始给R1时若血K 5.5mcq/L时即开始补K ，使血K维持在45meq/L,补K时尿量应 30ml/小时，补K量应据血K而定，每2小时测血K（国外） K3meq/L予KCl 23g /小时； K34meq/L予KCl 1.52g/小时； K4 5meq/L予KCl 0.51g/

7、小时； K5.5meq不予补K，密切观察。 补K时最好ECG监护，静脉补K结束后宜再口服补K一周左右,非酮症高渗性糖尿病昏迷,16,碳酸氢钠,如无酸中毒， 不补NaHCO3, 但若伴乳酸中毒可于45分钟内输入1.4%NaHCO3 400500ml及KC1 1.5g, 半小时后重测CO2CP,反复输入NaHCO3直至CO2CP达30vo1,非酮症高渗性糖尿病昏迷,17,其他措施,1. 每半小时测BP、P、R，每2小时测体温； 2.第2及以后每45小时测血糖、K、Na、BUN，每2小时查尿糖酮体； 3.如4小时不排尿，置导尿管； 4. 若病人昏迷或半昏迷应抽吸胃液； 5.如疑感染，取血标本送细菌培

8、养后给予广谱抗菌素，测CVP或置导尿管后也要给予广谱抗菌素,非酮症高渗性糖尿病昏迷,18,6. 如PO2380mosm/L），如无使用肝素禁忌症，给予肝素50001U/08h，1H； 8.纠正休克：不宜后血压不好，收缩压80mmHg则给予全血或血浆5001000ml； 9.去除诱因：疑感染找感染灶，血培养等，合适抗生素。 10.防止治疗过程中发生的脑水肿。 -红字来自治疗指南,非酮症高渗性糖尿病昏迷,19,几点说明,1.低渗液量一般不宜多于2000ml且输入速度不要太快。液量过多过快使血浆渗透压下降过快而脑组织渗透压下降较慢会产生继发脑水肿引起死亡。 2.半渗液应配置完毕后再倒入滴器，切不可于滴瓶中先倒入注射用水再倒入盐水在滴器中配置，否则会造成溶血,非酮症高渗性糖尿病昏迷,20,3.血浆渗透压计算公式： 渗透压=2（Na+K）+血糖/18+BUN/2.8 有效渗透压=2（Na+K）+血糖/18（因BUN可自由出入有效渗透压） 其中K、Na以meq/L计，血糖以mg%计，BUN以mg%计。渗透压正常值为280300mosm/L，320mosm/L诊高渗，有效渗透压正常值同渗透压,非