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文档简介

1、餐饮服务许可证变更申请书申 请 人：申请日期：山西省食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求 简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核 定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业， 有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、 澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场 所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许

2、可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项， 如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业 主 手 机委托代理人委托代理人手机职工 人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店； 食堂：集体用餐配送单位：其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食

3、堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他：附申报资料一、记载内容变更需提交材料目录1、变更餐饮服务提供者名称需提供名称预先核准证明。2、 变更餐饮服务提供者法定代表人（负责人或者业主） 需提供变更后法定代表人 （负责人或者业主） 的基本情况及资质证明。包括身份证明、学历证明或者职称证明，任命文件的复印件，工作简历。以及是否属于被限定人员的说明。3、变更餐饮服务提供者的地址门牌号改变（实际经营场所未改变）需提供有关部门的证明。二、许可事项（包括许可类别、备注项目、布局流程、主要卫生设施）变更需提交材料目录1、 变更后餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；2、变更后餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；3、变更后与实际产品内容相符合的标识说明样张；4、变更后与规模相适应的配送设备设施；5、变更后关键环节食品加工规程；6、变更后设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；7、变更后食品安全突发事件应急处置预案；&保证食品安全的规章制度；9、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；10、生活饮用水安全检测报告；11、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；12、其他材料食品安全设施变化情况:序号名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实

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