XXXX年某县新农合支付方式改革试点工作调研报告可编辑

1、XXXX年某县新农合支付方式改革试点工作调研报告(可编辑) 某县新农合支付方式改革试点工作调研报告某县新农合支付方式改革试点工作调研报告 近年来“看病贵”问题日益成为社会各界和人民群众普遍关注的热点也是困扰医疗卫生事业发展的一个重大难题。 对此我州从实际出发加强医疗质量监管严格执行药品集中招标采购实行服务信息公示开展“医院管理年”、“三好一满意”活动努力控制医药费用过快增长尤其是从去年开始选择在宣恩县开展了新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付方式改革试点努力探索建立医疗卫生机构自律机制、减轻群众就医负担的新路子。 一、新农合支付方式改革的背景 新农合制度是我国医药卫生领域的一大制度创新。 经

2、过近几年的不断完善和发展覆盖了我州以上的农村人口在为减轻人民群众看病就医负担的同时也为医疗卫生机构发展提供了有力的资金支持。 根据XX年初对全州基层医疗卫生机构的调研其收入构成中新农合资金占到了成为基层医疗卫生机构收入的主要来源。 随着经济社会的发展全州XX年和XX年住院例均费用与XX年相比分别上涨了和同期全州农民人均纯收入增长比分别是、个人就医费用增速高于农民人均纯收入增速医药费用的快速增长与群众支付能力之间的矛盾十分突出尤其对低收入群体影响更大。 传统的医疗收费制度是按服务项目收取即每提供一项服务便 收取一次费用由于一种疾病从明确诊断到治愈中间有多个环节和步骤就会产生多个服务项目在此过程中

3、不仅会产生一系列诸如导致过度服务和医疗机构、医护人员服务行为失范等问题还会降低新农合资金的使用效率加重患者经济负担造成医疗资源的浪费和滥用。 以改革支付方式来调控并引导医疗机构降低服务成本、控制费用增长的责任意识和自觉性是促进新农合制度健康发展的必然选择。 宣恩县辖乡镇总人口万人其中农业人口万人XX年农民人均纯收入元。 根据全省的统一安排我州选择宣恩县作为新农合支付方式改革试点在充分调研的基础上从XX年月份起正式开展了试点工作支付方式改革内容包括：在门诊费用控制上积极推行门诊基金总额预付在住院费用控制上积极推行按病种付费方式扩大按病种付费病种数量增加对住院病人的覆盖面同时推行按床日付费、按服务

4、项目付费和按病种付费相结合的混合支付方式改革。 二、宣恩县新农合支付方式改革的基本做法 （一）强化组织领导强力推进试点工作 一是领导力量到位。 在卫生行政部门成立新农合支付方式改革试点工作组负责试点工作的领导和具体推进形成主要领导负总责、分管领导全力推进的工作格局。 二是责任落实到位。 明确各自职责与医疗卫生机构签订责任状层层落实责任。 三是调研工作到位。 组织相关人员对全县医疗卫生机构收费项目特别是近三年新农合资金付费情况进行摸底调查。 （二）制定实施方案突出方案的可操作性 完善的方案是保改革顺利推进的前提。 在制定支付制度改革方案时首先突出改革要实现的目标即通过支付方式的改革达到充分调动医

5、疗机构主动控费的积极性有效遏制医药费用的快速增长同时对基金安全监管职能得到进一步加强减少医疗机构套取合作医疗基金的行为。 其次突出各项实际指标控制。 一是医药费用保底补偿。 要求乡镇级补偿比例不低于（除起付线下同）县级补偿比例不低于县级以上补偿比例不低于未达到保底补偿比例的差额部分由医疗机构承担。 二是例均住院费用控制。 根据各级医疗机构的设备、人员、医技水平、地域、经济、交通及前几年平均住院费用水平剔除物价增长等因素制定出较为合理的例均住院费用标准规定乡镇定点医疗机构例均住院费用不高于元县一级医疗机构不高于元县二级医疗机构不高于元市（州）级不高于元。 三是辅助检查费用比例控制。 要求乡镇一级

6、医疗机构辅助检查费用不超过总费用的县一级不超过县二级及县以上级不超过县以上医疗机构每增加一项大型检查设备可增加检查费用个百分点。 第三突出各种支付方式的操作方法。 乡镇卫生院及村卫生室就诊的参合农民就诊费用实行总额预付。 在门诊总额预付方面将各乡镇当年实际筹集的基金总额的作为门诊统筹基金其中用于乡镇卫生院及村卫生室实施门诊统筹总额预付用于各乡镇诊所、药店、计生站实施门诊统筹医药费补偿。 支付方式是按各乡镇门诊费用核定的总额分个月随大病补偿基金拨付给各乡镇卫生院各乡镇卫生院根据各村卫生室门诊统筹实际补偿金额进行拨付。 各乡镇门诊统筹基金使用率达以上低于的部分全额扣减进入基金。 在乡镇卫生院住院医

7、疗补偿总额预付方面各乡镇卫生院住院补偿基金总额按各乡镇大病统筹基金实际筹资总额的核定分个月拨付“超支不补结余留用”。 大病统筹基金使用率达以上低于的部分全额扣减进入基金。 县级定点医疗机构实施单病种定额付费和按人头付费模式。 选择临床路径明析、治疗措施清楚预后效果较好的病种按照诊疗规范分别制定临床路径根据近两年单病种实际费用水平核定单病种定额付费标准合作医疗基金定额补偿病人定额支付超定额部分由医疗机构承担。 对未实行单病种定额付费的其它疾病实行合作医疗基金按住院人头付费的补偿模式基金定额支付标准按例均元核算每住院人次定额补偿元参合农民按实际发生的医药费用按补偿办法核算后交纳自费部分保底补偿不低

8、于补偿基金的使用率不低于住院人次不超过上年度住院人次的。 （三）完善配套措施规范医疗机构的服务行为 建立健全一系列规章制度严格运行程序、强化监管手段来规范医疗行为。 一是要求实施纳入实施支付方式改革的定点医疗机构内部建立健全相关规章制度包括制定详细而科学的相关病种临床路径、新农合医疗费用审计制度、医疗费用成本控制制度等要求医疗机构在诊疗过程中严格做到“四合理”定点医疗机构实行住院费用一日清单制让参合农民明明白白消费。 二是引入竞争机制将部分乡镇的零售药店、个体诊所和计生服务中心纳入新农合定点门诊试点引入竞争机制扩大农民群众就医选择范围用市场来调节医疗服务价格、促进医疗服务质量提高形成良性循环的

9、工作机制逐步理顺新农合管理机制有效约束医疗机构服务行为。 （四）严格监督管理确保各项规定落实到位 落实现场监督管理。 把床头查房作为监管医疗机构服务行为的重要手段审核人员 每周至少三次到定点医疗机构查房按照相关规定查验病人身份、在床与否、病情及治疗用药、医嘱执行等情况严防不规范医疗行为、挂床住院及伪造病历等弄虚作假的现象同时做好查房记录履行医务人员签字确认手续。 县级组织工作专班不定期巡回突击查房每季度轮回一次有效遏制医疗机构不规范服务行为。 加强费用控制审核。 一是每月对医药费用实行定点医疗机构、乡镇合管站、县合管办“三级”审核制度逐个核查费用使用及执行保底补偿等情况对核查以及当月查房过程中

10、发现的违规费用按规定全额扣减进入基金未执行保底补偿的差额由医疗机构承担并返还给参合病人每月对各医疗机构的平均补偿比例、例均住院费用、辅助检查费用比例及补偿基金使用量等指标进行统计分析对未达到合约要求的按规定实行费用暂扣、动态管理年底再根据全年情况扣减进入基金二是每季度按照医疗机构病人数的进行病历抽查集中审核对审核过程发现的违规费用按比例扩大后实行全额扣减同时下达扣款说明及整改通知书限期整改。 坚持信息公示。 新农合信息公示工作是宣传新农合制度和主动接受社会监督的重要手段制作统一的公示栏将新农合工作的相关规定、补偿标准、举报电话公布于众广泛接受群众监督。 三、宣恩县支付方式改革取得的成效 总体来

11、看宣恩县在新农合支付方式改革方面先行先试取得了初步成效促进了医疗服务模式的转变减轻了群众就医负担树立了较好的行业形象。 （一）例均费用的快速增长得到初步遏制 在县级医疗卫生机构从总体例均费用看XX年至XX年例均费用分别是元、元、元、元例均费用增长分别为元、元、元增长率分别为、。 其中XX年例均费用比XX年例均费用下降达个百分点。 从确定的种单病种来看实施单病种付费和按人头付费方式改革前（XX年月份）例均费用元改革后（XX年月）例均费用元例均费用降低元例均费用同比降低。 以上数据说明XX年在县级医疗机构通过单病种定额付费和按人头付费措施有效控制了总体例均费用快速增长试点病种例均实际费用出现下降现

12、象。 在乡镇卫生院XX年至XX年例均费用分别为元、元、元、元例均费用增长分别为元、元、元例均费用增长率分别为、在乡镇卫生院采取住院基金总额预付方式后XX年例均费用同比降低元下降率。 （二）新农合基金使用效益明显提高。 全县XX年受益人数达到人次参合农民受益率为共为参合农民补偿医药费用万元基金使用率达到住院基金实际平均补偿率为统 筹区域内政策范围内补偿率为。 （三）群众就医负担明显减轻。 支付方式的改革促使医疗卫生机构压缩了医疗成本支出限制了贵重药品的使用乱用药乱检查的过度诊疗现象得到了初步控制参合农民例均费用元乡（镇）、县和县外就医负担水平分别为元、元、元均低于全省、全州平均水平。 四、结语 全面改革基本医保支付制度是国家医改“十二五”专项规划所确定的一项重要改革内容。 宣恩县以