《优质服务区入户调查问卷》.doc

1、精品文章优质服务区入户调查问卷先进市计划生育入户调查培训问卷（参考样本）1、你叫什么名字。你家里几口人。都是谁。你丈夫叫什么名字。你们是什么时间结婚的。都是初婚吗。你们一共生了几个孩子。大的是男的还是女（的。是属啥的。小的呢。2、你结扎（放环）了吗。是哪一年落实的。对照镇、村卡、册、户内生殖（生育）保健服务证等相关证件，检查回答是否一致。3、你今年参加过查环（孕）吗。参加了几次。参加环检后给你发过钱或给过东西吗。（流出对象根据流出时间说明寄证，凡是寄证的都要发补助）4、你今年在生孩子前后，镇服务所大夫到你家里来过吗。来了几回。来都做了些啥。来过，来了四、五次。来看（问）大人和孩子都好着吗。5、

2、你在生孩子前服务所大夫给你发过叶酸片吗。你吃了吗。发过，吃了。6、你在放环（结扎）后，服务所大夫到你家里来过吗。来了几回。来都做了些啥。来过，来了四、五次。来看（问）手术后身体恢复状况。7、包你村的镇计生专干叫啥。到你家里问过你家里的计划生育情况吗。向你宣传过计生政策吗。多长时间来一次。叫xx，来过，一月或十几天就来一次。8、你村的计生专干叫啥。到你家里问过计划生育情况吗。向你宣传过计生政策吗。多长时间来一次。叫xx，来过，宣传过，一月或十几天就来一次。9、管你这一片的小组长叫啥。到你家里问过你家里的情况吗。向你宣传过计生政策吗。多长时间来一次。叫xx，来过，宣传过，一月或十几天就来一次。10

3、、镇上今年组织大夫给你查过病吗。查过，在村上（镇上、庄里）11、你家里有人外出打工吗。都是谁。什么时候外出的。现在在什么地方。外出时办过流动人口婚育证明吗。在什么地方办的。有，办过，在镇上办的。（没有）12、你知道生育政策吗。农村生育一个男孩后一般还允许生育吗。知道；一般不允许13、生育一个孩子和二个孩子后应采取什么节育措施。放环或结扎。14、你知道男、女各到什么年龄才可以结婚，什么年龄结婚算晚婚。男22周岁，女20周岁才可以结婚；男25周岁、女23周岁以上初婚（结婚）就算晚婚15、你知道农村的两女结扎户和独生子女领证户夫妇可享受到那些优惠政策。办理养老储蓄，当年二女结扎户奖励3000元、子女

4、上学学校免费提供教课书，升学加分，独生子女父母奖励费、免费合作医疗等16、你知道国家对农村没有违反政策60周岁以上两女户和独生子女户有什么奖励政策。知道，每人每年发600元的养老金，直至亡故17、您知道采用哪些方法可以避孕。放环，结扎，皮埋，使用药具例如避孕套等18、您知道近亲能结婚吗。为什么。不能，出生的孩子不聪明。19、你缴过超生征费吗。缴了多少。有征费通知书及征收票据吗。缴过，缴了xx元，有通知书和票据。（要查看通知书及征收票据）20、（你是今年做了结扎的，给你今年发过3000元吗。）你孩子上几年级。免课本费了吗。你两口子今年缴过合作医疗储蓄金吗。你还享受了些什么优惠。21、今年给你发过

5、独生子女奖励费吗。发了多钱。给你发过养老储蓄存单吗。是多钱。你孩子上几年级。免课本费了吗。你两口子今年缴过合作医疗储蓄金吗。你还享受了些什么优惠。注：重点对象问1-18条；一般对象问1、2条和10-18条；征费对象问1、2条和10-19条；领证户问2、3，10-18和21条；二女结扎户问1、2，10-18和22条。第二篇：扶贫入户调查问卷问卷编码：尊敬的朋友：您好。感谢您认真协助完成这份问卷。本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。谢谢。农村调查问卷调查地点：

6、神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：男女3.您今年周岁20岁以下21-3536-5051-6566岁以上4.您的民族：汉族回族满族xx族蒙古族其他（注明）5.您的文化程度：不识字或识字很少小学初中高中/职高/中专大专/本科硕士及以上6.您的政治面貌是：党员非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）有无如果“有”，是否有居住在城镇地区的有无从事哪些行业8.劳动技能：有无如有请说明：9.您的兴趣特长是：有无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。是否10

7、.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。猪牛羊等大型传统牲畜鸡鸭等传统家禽其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了改善生活（养牛为种田，养猪为过年）增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：有无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：有无从事的行业是从事打工的地点是本市本省外省打工的时间不足1年1-3年3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。（最多请选3项）电视；报纸杂志；广播；电脑网络；亲戚、朋友或邻居；集镇市场贩销人员；合作团体或协会；政

8、府传达；都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：有无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种自来水机井水自打井水其他电：有无电视（广播）有无电话（手机）：有无电脑（宽带）：有无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第三篇：城乡一体化-入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调

9、查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。6.您家的住房建筑面积是平方米。7.您家的住房来源是：a、自建住房b、拆迁安置房c、继承或获赠住房d、免费借用房e、雇主提供免费住房f、其他8.您家日常生活以什么能源为主：a、柴草b、煤炭c、罐装液化石油气d、电e、燃油f、沼气g、其他9.您家现有耕地亩，林地亩，xx年现金总收入大概是元。10.您家里

10、的主要收入来源是。a、养殖业b、种植业c、本县务工d、外出务工e、经营性收入f、其他二、城乡一体化调查（可多选，在选项上打“”）11.党的十八大报告指出。城乡发展一体化是解决“三农”问题的根本途径，您是否了解。a、了解b、不了解12.您对我县推动城乡一体化工作的态度是。a、支持b、关注c、无所谓d、反对13.实现城乡经济社会发展一体化，您最关心的问题是。a、规划布局b、基础设施c、产业协调发展d、民生改善e、公共服务f、生态环境g、社会管理14.您认为城乡之间的差距主要体现在哪些方面。a、收入差距b、基础设施c、文化建设d、医疗卫生f、社会保障15.您对当前征地拆迁政策了解吗。a、非常了解b、

11、比较了解c、一般d、不了解16.您认为目前征地拆迁政策存在的问题是。a、补偿标准低b、硬性安置c、拆迁行为不规范d、对弱势群体照顾不周e、政府行政行为公开透明度不够f、拆迁政策不统一17.（a）.您家是否有空心房。a、有b、没有（b）.如果政府建设用地或集体规划需要，您是否愿意拆除您家的空心房。a、同意b、不同意c、如果价格合适同意（c）.如果政府建设用地或集体规划需要，您是否愿意将空心房与政府进行置换。a、愿意b、不愿意c、同等价值的情况下愿意d、视情况而定18.您所居住村庄的环境卫生如何。a、很好b、较好c、一般d、差19.您对我县农村公共卫生基础设施（垃圾收集房、果壳箱、垃圾筒）的管理是

12、否满意。a、满意b、基本满意c、不满意d、不清楚20.您对我县目前城乡环境管理最不满意的是。a、杂物乱堆放b、生活垃圾随意丢弃c、农村集贸市场卫生管理差d、生活污水乱排放21.如果对您所居住的村庄进行垃圾无害化处理，你是否愿意缴纳一定的垃圾处理费。a、愿意b、不愿意22.您所居住的村庄离最近的学校有多远。a、1公里以内b、1-3公里c、3-5公里d、5公里以上23.您认为我县中小学校的布局是否合理。a、合理b、不合理24、您认为部分农村学生辍学打工的原因是。a、厌学b、家里贫困c、读书无用d、其他25.您对农村文化生活是否满意。a、满意b、一般c、不满意26.您认为农村应建设哪些文化公共设施。

13、a、建立乡镇文化活动中心b、建立村广播室c、建立村级文化室d、开通广播电视网络e、建立农家书屋f、建设村级体育健身场所27.您和您家人参加了哪些保险。a、新型农村社会保险b、新型农村合作医疗保险c、城乡养老保险d、农业保险e、其他商业保险28.您对我县的新型农村社会保险、新型农村合作医疗保险实施情况满意吗。a、满意b、一般c、不满意29.您觉得目前的医疗保险制度还有什么需要改进的地方。a、参保费用过高b、报销比率过低c、公平性不够d、异地报销不便e、报销手续复杂f、不清楚30.您觉得目前的社会保障制度还有什么需要改进的地方。a、扩大覆盖面b、降低缴费额c、加大财政补贴d、实现城乡统筹e、各项保

14、险实现一卡通f、不清楚31.您认为低保存在的主要问题是：a、低保名额太少b、低保补助标准太低c、存在不符合条件人群享受低保现象d、低保对象的界定标准需规范e、不知道32.您对本地现在的医疗服务满意吗。a、非常满意b、较满意c、一般d、不满意33.您生病时，一般会去哪里看病。a、公立医院b、私立医院或私人诊所c、村级医疗室d、药房买药34.您认为应该怎样从根本上解决农村医疗问题。a、降低药品价格b、充实乡镇卫生院（所）的技术力量c、加强对乡镇卫生院（所）的管理d、完善医疗设施e、不清楚35.您接受过哪些类型的培训。a、实用技术培训b、职业技能培训c、管理培训d、综合培训e、学历教育培训f、其他g

15、、从未接受过任何培训36.您认为影响当前农民增收的主要因素有哪些。a、缺乏技术b、不了解市场信息c、缺乏创业资金d、其他37.您目前最想得到政府和社会的帮助是什么。a、提供农产品市场信息b、帮助培训技能c、扶持就业d、提供资金和技术e、不需要38.如果有其他的务工方式，您是否愿意将您家的土地进行流转。a、愿意b、不愿意c、条件合适愿意39.在土地流转的形式上，您愿意倾向于哪种流转方式。a、出租b、货币化c、以土地为股份参与管理d、其他40、您参与过村级组织的议事决策或村级事务管理吗。a、经常参加b、偶尔参加c、从未参加您当前最期盼的是什么。您当前最困难的是什么。第四篇：脱贫户入户调查问卷a3版

16、进村入户调查问卷一、脱贫户问卷编码：国家精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷-脱贫户填写省县（市）镇（乡）村（区）时间：年月日访谈开始时间：时分：访谈结束时间：时分您好。我们是国家精准扶贫工作成效第三方评估的调研人员。我们受国务院扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法，作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您能够和配合，谢谢。第一部份：农户家庭基本信息a1.您的学历：小学及以下；初中；高中；职校、中专；本科（大专）及以上a2

17、.您家户籍人口人，其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人，其中常年在家务农人，常年在外打工人，家庭常住人口人。a3.您家建档立卡时间是年，脱贫时间是年。a4.脱贫前，您家庭年人均纯收入元，主要收入来源。人（可多选，按重要性顺序填写）。种植业；养殖业；经商；本地（本县、乡镇）务工收入；省内其他市、县务工收入；省外务工收入；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他a5.您家脱贫前的主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金;其他a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么。（可多选，按重

18、要性先后顺序填写）特色产业的发展增加了收入；外了务工；看病有保障；居住条件改善；养老保险减轻了赡养老人的负担；子女上学负担减轻；生态补偿；其他a7.您家是否已能做到不愁吃。是；否；若否，问题是什么a8.您是否已能做到不愁穿。是；否；若否，问题是什么a9.您家的房屋结构是钢混；砖混；砖木；土坯；窑洞；竹结构；其他您家的房子是哪年修建的。年您家住房是否属于危房。是；否，若是，请具体说明a10.您家是否有下列人员。（可多选）残疾人；重病病人；慢性病病人；无若有选，具体疾病（或残疾）类型是是否能负担得起其医疗费用。是；否。若否，是否享有大病救助。是；否。注慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌

19、梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、胖子梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗发、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发生肌炎/皮肌炎、发扬光大发性血小板增多病、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。a11.您家是否有下列人员。（可多选）初中及以下学生；高中（职校、中专）及以上学生；义务教育阶段辍学生；无若有选，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育

20、。是；否。若否，请具体说明；若有选，辍学原因是什么。家庭负担不起；不想上学；犯错被开除；身体条件不允许（生病、做手术等）其他a12.您家的家庭成员享受的社会保障有哪些。（可多选）新农保（养老保险）；新农合（医疗保险）；低保；五保；大病保险；其他；无。1a13.xx年您家家庭经营性收入元（扣除生产成本），工资性收入元，财产性收入元，转移性收入元。合计，家庭纯收入元（请结合附表填写）。主要收入（可多选，按重要性先后顺序填写）种植业;养殖业；自主经营；务工收入；土地流转、股惫、利息；亲友赠与；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他收入来源是否稳定。是；否。若否，请具体说明xx年您家家

21、庭总支出元，主要用于（可多选，按重要性先后顺序填写）衣食保障；家庭设备；医疗保健；文化教育；农业生产；其他元，是否超过当地xx年贫困户划定标准。是；否其中，日常生活支出元，医疗支出元，教育支出元。合计：xx年您家人均纯收入a14.您家是否属于易地扶贫搬迁户。是；否，若是，（1）您家的入住时间是年，您家安置房面积30-60平方米；61-80平方米；81-100平方米；100平方米以上（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高。是；否；（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为（可多选，按重要性顺序填写）务工；务农；政府提供的生活保障性资金；其他（4）易地扶贫搬迁造成的负债1万以下；1万-3万；3万-

22、5万；5万以上（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题。是；否（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题。是；否（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题。是；否（8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意。是；否，若否，原因是a15.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：调研员（问卷调研员）判断是否为错退：是；否理由：问卷调研员签字：；联系电话：第二部分：农户对扶贫工作的认知调查b1.您家是否获得了帮扶措施。是；否。若是，获得了哪些帮扶措施。（可多选）危房改造；医疗救助；小额信用贷款；子女助学补贴；最低生活保障；劳动力技能培训；易地扶贫；参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；发展特色产业（请注明：）其他

23、b2.您对现有的帮扶方式是否满意。满意；不满意（理由是）b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作。是；否。b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作。是；否xx年您家的帮扶责任人来您家的次数3次及以下；4-6次；7-9次；10次及以上您对帮扶责任人的工作到位情况是否满意。满意；不满意（理由是）b5.在政府的帮助下，您认为您家近一年以来哪些方面有改善。（可多选）收入增加；住房条件改善；医疗费用降低；子女读书条件改善；其他；无改善b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善。（可多选）乡村道路；饮用水；文体设施；幼儿园及小学；卫生医疗设施；其他；无改善。b7.您对帮扶工作成效是否满意。满意；不满意（理由是）b8.您认为国家和地方政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富。（限选四项，并按重要性排序）公共基础设施建设；农业产业化发展；促进劳动力转移就业；教育培训；生态环境保护；提供资金帮扶；提供市场销售渠道；其他b9.就您家而言，您希望获