基础护理学第十八章 临终关怀

1、第十八章,临终关怀,案例,张某，男,50,岁，因食欲不振、面,色灰暗、进行性消瘦近一月，在家属陪,同下到某医院就诊，经过近一周的检查,确诊为“胰腺癌晚期伴肝转移”。建,议保守治疗,问题,1,患者得知病情出现哪些心理反应,2,患者的家人和朋友可以提供怎样的,帮助,学习目标,1,正确解释临终、临终关怀、濒死及脑,死亡的概念,2,正确说出临终关怀的组织形式,3,正确陈述临终关怀的主要内容及基本,原则,4,简述对临终患者及丧亲者的心理护理,要点,5,在模拟人身上正确完成尸体料理的操,作，要求步骤正确、连贯，态度严肃,重点难点,重点,1,临终患者的心理变化及护理,2,脑死亡的诊断标准,3,死亡过程分期及

2、其特点,4,尸体护理,难点,临终患者的心理变化及护,理,本章内容,第一节,临终关怀,第二节,临终护理,第三节,死亡教育,第四节,濒死与死亡,第五节,死亡后的护理,临终,dying,又称濒死，一般指,由于各种疾病或损伤而造成人体主要器,官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生,存希望，各种迹象显示生命活动即将终,结的状态,什么是临终呢,第一节,临终关怀,一,二,三,临终关怀的概念和意义,临终关怀的发展,临终关怀的研究内容,四,临终关怀的基本原则和组织形式,一、临终关怀的概念和意义,一）临终关怀的概念,临终关怀,hospice care,是向临,终患者及其家属提供包括生理、心理,社会、灵性等全面的医疗与

3、护理照顾,其宗旨是满足临终患者身心的需要，使,其能舒适、安详、有尊严地度过人生最,后的时期,二,临终关怀的意义,对临终患者的意义,对患者家属的意义,生命意义得到尊重,顺应医学模式转变，完善我国,对医学的意义,对社会的意义,体现了医护职业,道德的崇高,疾病症状得到控制,卫生保健体系的必然趋势,是社会文明的标志,减轻精神痛苦,生存质量得到提高,作为一种新的医疗服务项目,是非物质文化中的信仰、价值,缩短悲伤过程,最大限度地帮助患者减轻躯,在临终时能够无痛苦,是对现行医疗服务体系的重要,观、伦理道德等的集中体现,权利和尊严得到保护,体和精神上的痛苦，提高生命质,安宁、舒适地走完,补充,是为让患者尊严、

4、舒适到达人生,减少遗憾,量，平静地走完生命的最后阶段,人生的最后旅程,彼岸而开展的一项社会公共事业,二、临终关怀的发展,始于,1967,年英国桑德斯博士在伦敦,创办的,圣克里斯多佛临终关怀医院,被誉为“点燃了临终关怀运动的灯,塔,70,年代后期，临终关怀传入美国,中国始于,1988,年,天津医科大学,临终关怀,研究中心的建立,三、临终关怀的研究内容,临终患者及家属的需求,临终患者的全面照护,患者需求,生理、心理及社会,包括,患者医疗护理、生活护理,方面的需求,临终患者家属的照护,死亡教育,临终关怀的模式,其他,心理护理，尤其应注意控制临终,家属需求,家属对临终患者的治疗,探讨适合我国国情的临终

5、关怀,运用与死亡有关的医学、护理学,包括研究临终关怀机构所采用的,患者的疼痛，并给予相应的心理,和护理要求、心理要求,模式和特点，并从社会学角度,心理学及精神、经济、法律、伦,主要是为其提供情感支持,医疗体系；临床医护人员应遵循,照护,及为其提供优质的居丧,寻求因地制宜地开展临终关怀的,理学等知识对人们进行教育，使,的医疗护理原则；临终关怀机构,服务等,途径成为临终关怀研究的重要内,受教育者正确对待和接受死亡,的管理、实施的研究与实践；临,容之一,终关怀工作人员的构成与培训等,四、临终关怀的基本原则和组织形式,一）基本原则,二）组织形式,1,以护理照顾为主,2,提高生命质量,3,尊重患者尊严,

6、和权利,4,注重心理支持,1,临终关怀专门机构,2,综合性医院内附设,临终关怀病房,3,居家照料,4,癌症患者俱乐部,第二节,临终护理,一,临终患者的身心护理,临终患者家属的护理,二,一、临终患者的身心护理,一）临终患者的生理变化及护理,循环系统,1,临终患者,的生理,变化,脉搏细速、不规,呼吸表浅，急促,呼吸系统,则，逐渐变弱而消失,食欲不振、呃逆,肌肉失去张力,或呼吸变慢而费力,心音低弱血压下降甚,恶心、呕吐、腹胀,全身软弱无力，不,消化道与泌尿系统,张口呼吸及潮式呼吸,视觉逐渐减退,至测出皮肤苍白、湿,口干、严重者出现脱,烦躁不安，血,能进行自主活动,等呼吸困难症状，因,听觉是最后消失的

7、,冷，口唇、指甲呈灰,水，还可发生大小便,压及心率改变，呼,患者吞咽困难，大,肌肉张力,无力咳嗽，分泌物堆,感觉；语言逐渐困,白或青紫色，四肢发,失禁、便秘或尿潴留,吸变慢或变快，瞳,小便失禁。面部外,积，出现痰鸣音及鼾,难、混乱,绀,等症状,孔放大、疼痛面容,感知觉、意识,观改变呈希氏面容,声呼吸,如眉头紧锁等,疼痛,二）临终患者的心理变化及护理,1,临终患者的心理变化,罗斯,通过观察提出临终患者通常经历五个心理反应,阶段,1,先是否认,denial,否认期,2,继而愤怒,anger,愤怒期,3,讨价还价,bargain,协议期,4,消沉抑郁,depression,抑郁期,5,最后是接受,a

8、cceptance,接受期,五个阶段不一定完全经历,依次经历，可有反复,2,临终患者的心理护理措施,护士应坦诚、温和,护士应将患者的发怒,地回答患者对病情的询,此期的心理反应对患,看成是一种有益健康的正,护士应给予同情和,问，常陪伴在患者身旁,者是有利的，护士应主动,护士应提供舒适、安,常行为，允许患者以发怒,照顾，允许家属陪伴，允,让他安心并时刻感受到,关心患者，鼓励其说出内,静的环境，不要过多打扰,抱怨、不合作行为来宣泻,许患者表达其失落、悲哀,护士的关怀,心的感受，尽可能满足他,患者，不要勉强患者与他,内心的不快，同时做好家,的情绪，给予精神支持,们提出的各种要求。注意,人交谈，尊重其选

9、择，继,属的工作,尽可能满足患者需要，并,安全，预防患者自杀倾向,续陪伴患者，保持与患者,加强安全保护，预防患者,的沟通，加强生活护理,自杀,让其安详、平静地离开人,间,1,否认期护理,2,愤怒期护理,3,协议期护理,4,忧郁期护理,5,接受期护理,二、临终患者家属的护理,一）心理反应,二）护理措施,1,个人需要的推迟或放弃,2,家庭中角色与职位的调整,与再适应,3,压力增加，社会交往减少,1,满足家属照顾患者的需要,2,鼓励家属表达感情,3,指导家属对患者进行生活,照顾,4,协助维持家庭的完整性,5,满足家属本身生理、心理,和社会方面的需要,第三节,死亡教育,一、死亡教育含义,二、死亡态度类

10、型,三、死亡教育的意义,四、死亡教育的内容,五、死亡教育对象与方法,一、死亡教育含义,以死亡学的理论为指导，帮助人们了,解死亡，了解生命的教育过程称为,死,亡教育,二、死亡态度类型,乐观开朗型,寻求解脱型,顺从接受型,悲观恐惧型,死亡逃避型,三、死亡教育的意义,1,有利于确立正确的人生观和价值观,2,有利于促进人类文明，提高社会整体,素质,3,有利于提高社会成员生活质量,4,有利于临终关怀工作开展和普及,四、死亡教育的内容,死亡学是由多学科组成的交叉学科，内,容包括一切涉及濒死与死亡领域的知识,和问题,死亡教育内容相当广泛，凡是哲学、宗,教、伦理学、心理学、社会学、人类学,医学、生物学、经济学

11、、法学、文学,艺术等学科所探讨的有关死亡问题，都,是死亡教育内容,五、死亡教育对象与方法,一）死亡教育对象,医护人员是开展死亡教育的主体；临,终患者及家属是死亡教育的主要对象；在,校学生尤其是医学院校的学生是进行死亡,教育的重点对象,向社区居民开展死亡教,育，是提高全民死亡教育水平的基础,五、死亡教育对象与方法,二）死亡教育方式,在学校开设死亡教育课程是死亡,教育的基本方式。民间社会团体和学,术组织开展死亡教育活动，是死亡教,育的有效方式,知识链接,安乐死,安乐死一词来源于希腊文，原意是“无痛苦地死亡、幸福的死亡”、“安然去,世”。安乐死一般是指那些有不治之症的患者在危重濒死状态，由于精神和躯

12、,体的极端痛苦，在患者或亲友的强烈要求下，经医生认可，停止无望救治或用,人为的方法帮助患者无痛苦的度过死亡阶段。安乐死分为主动安乐死和被动安,乐死。主动安乐死是由医务人员或其他人员采取某种措施，如口服或注射致命,的药物等方法，主动结束患者的痛苦或加速患者的死亡进程。被动安乐死是指,停止对患者采取的一切治疗措施，如停止用药和撤除维持生命的一切医疗器械,使其自然死亡,安乐死问题在国内外一直是一个争论比较大的问题，安乐死无论是在国内，还,是在国外，都面临着短期内很难解决的问题。一是死亡究竟何时发生，客观上,缺乏明确的标准，主观上也很难以判断；二是如果患者同意安乐死，那么由谁,来执行；三是安乐死涉及医

13、学、哲学，并牵涉到社会舆论，关系到患者、家属,和医生等，没有一定的法律程序、社会基础，在短期内是很难实施的。目前荷,兰是世界上唯一通过安乐死法案的国家,第四节,濒死与死亡,一,二,三,濒死和死,亡的定义,死亡的,标准,死亡过程,的分期,一、濒死和死亡的定义,濒死,dying,又称临终，是生命活动,的最后阶段,死亡,death,是指个体生命活动和新,陈代谢的永久停止,二、死亡的标准,呼吸、心跳停止，瞳,传统死亡标准,孔散大而固定，所有反射,均消失，心电波平直，即,自主呼吸停止，需要,脑干神经反射消失,脑血液循环完全停止,可宣布临床死亡,不停地进行人工呼吸,脑电图呈平直线,脑死亡的诊断标准必须,不

14、可逆性深昏迷,持续,12h,以上,脑死亡标准,三、死亡过程的分期,各系统的功能严重紊乱，中枢,此期生命处于可逆阶段，若,濒死期的持续时间可随患者机体,神经系统脑干以上功能处于抑制状,得到及时有效地抢救治疗，生命,状况及死亡原因而异，年轻强壮者,态，表现为意识模糊或丧失，呼吸,可复苏；反之，则进入临床死亡期,慢性病患者较年老体弱者及急性病,循环衰竭，代谢紊乱，机体各系统,猝死、严重的颅脑损伤等患者可直,患者濒死期长,功能严重障碍,接进入临床死亡期,濒死期,agonal,stage,三、死亡过程的分期,此期各种组织细胞仍有,此期是死亡过程的延续,临床上对触电、溺水、大出血等,微弱的代谢活动，持续时

15、间,此期延髓处于深度抑制状态,致死患者，及时采取积极,极短，但在低温条件下，尤其,主要表现为心跳、呼吸,有效的急救措施仍有复苏的,是头部降温脑耗氧量降低时,停止，各种反射消失,可能，因为此时重要器官,临床死亡期可延长,的代谢过程尚未停止,临床死亡期,clinical death stage,三、死亡过程的分期,此期是死亡过程的最后阶段。这时,从大脑皮质开始，整个神经系统以及各器,官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的,变化，整个机体已不能复活。随着生物学,死亡期的进展，相继出现,尸冷、尸斑、尸僵,尸体腐败,等现象,生物学死亡期,biological death stage,三、死亡过程的分期,尸

16、冷,尸斑,尸僵,指死亡后体温丧失，是,指死亡后机体组织的蛋,死亡后最先发生的改变。一,指尸体出现肌肉僵硬,指尸体皮肤出现暗红色,白质、脂肪、碳水化合物因,般死后,10h,内尸温下降速度,关节固定现象。一般于死后,斑块或条纹。一般死亡后,2,腐败细菌的作用而分解的过,约为每小时1,10h,4,后为,1,3h,出现在下颌部,6h,4h,出现尸斑,程。一般在死亡后,24h,出现,0.5，大约,24h,左右与环境,扩延至全身,12,16h,达到,尸体腐败常见的表现有尸,温度相同,最大僵硬程度,24h,后尸僵,臭、尸绿现象,开始减弱，肌肉逐渐变软,称为尸僵缓解,生物学死亡期,尸体腐败,第五节,死亡后的护

17、理,一、尸体护理,二、丧亲者的护理,一、尸体护理,目,告,准,的,知,备,请家属暂离病房,1,使尸体清洁，维持良好,1,医生开出死亡通知，并得到家属许可后,护士准备,衣帽整洁，洗手、戴口罩,的尸体外观，易于辨认,告知家属配合的注意事项,护士方可进行尸体护理,态度严肃认真,2,使家属得到安慰，减轻,2,患者死亡后应及时进行尸体护理,清点遗物交返家属,环境准备,安排单独房间或用床旁拉帘,尸体护理操作规程,悲痛,3,操作中态度严肃，尊重死者,询问死者家属是否有其他特殊,用物准备,治疗盘、换药敷料，必要时,4,非传染病患者的床单位按一般出院患者,需求,备隔离衣和手套,方法处理；传染病患者则要求进行终末

18、消,操作规程,注意事项,毒处理,备齐用物,劝慰家属,撤去治疗,安置患者,整理遗容,填塞孔道,一、尸体护理,操作规程,拔除气管内管，移除呼机,将床放平，使尸体仰卧，头,清洁面部，协助闭上眼睑,除颤器等抢救仪器，去除尸,用血管钳将棉花塞于口、鼻,系一尸体识别卡在死者的手,下置一枕头，双臂放于身体,将尸体送太平间，置于停尸,如有义齿代为装上，口不能,腕部，撤去大单。用尸单包,填写死亡通知单，并在当日,体身上的各种导管,耳、肛门、阴道等孔道,屉内，将第三张尸体识别卡,两侧，用大单遮盖尸体,裹尸体，先将尸单下端遮盖,体温单,40,42,之间用红,闭合者，轻揉下颌或用四头,防止体液外流，注意棉花勿,插于停尸屉外,双脚，再将左右两边整齐的,或蓝）笔纵写死亡时间。按,仰卧、垫枕可防止面部淤血,带托住,包好，最后将尸单上端遮盖,外露,出院手续办理结账,变色,头部；在胸部、腰部、踝部,用绷带固定，系第二张尸体,有关医疗文件的处理方法同,识别卡在胸前的尸单上,