急性缺血性脑卒中诊治流程图

1、神经内科,1,卒中的分类,卒中,15,85,出血性脑卒中,脑出血,蛛网膜下腔出血,缺血性脑卒中,20,25,20,30,5,动脉粥样硬化,性脑血管病,穿支动脉病,心源性栓塞,腔隙性,心房纤颤,瓣膜病,心室血栓,其他,隐匿性卒中,其他原因,血栓前状态,夹层,动脉炎,偏头痛,血管痉挛,药物滥用,其他,低灌注,动脉源性,栓塞,定义,缺血性脑卒中是指由于,脑的供血动脉（颈动脉,和椎基底动脉）狭窄或,闭塞，脑部血液循环障,碍、缺血、缺氧导致的,局限性脑组织的缺血性,坏死或软化,3,流行病学,脑血管疾病在我国为,第一位死因,我国现有脑卒中患者,700,万人,每年新,发脑卒中约,200,万人,每年脑卒中死亡

2、,人数,170,万人；且脑卒中的发病率正以,每年,8.7,的速度上升，发病人群呈年,轻化趋势,而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中,的,60%-80,急性脑卒中患者时间管理节点记录,图,急性缺血性脑卒中诊断流程,急性缺血性脑卒中诊断流程有,5,个步骤,1,是否为脑卒中,排除非血管性疾病,2,是否为缺血性脑卒中,脑,CT,或,MRI,排除出血性,卒中,3,脑卒中严重程度,根据神经功能缺损量表评估,4,能否进行溶栓治疗,核对适应证和禁忌证,5,病因分型,参考,TOAST,标准，结合病史、实验,室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因,急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见,1,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅

3、,平扫,CT/MRI,检查（级推荐,在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫,CT/MRI,检查，排除颅内出血（级,推荐,应进行血液学、凝血功能和生化检,查（级推荐,急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见,2,所有脑卒中患者应进行心电图检查,级推荐），有条件时应持续心电监测,级推荐,用神经功能缺损量表评估病情程度,级推荐,应进行血管病变检查（级推荐），但,在起病早期，应尽量避免因此类检查而,延误溶栓时机,根据上述规范的诊断流程进行诊断,级推荐,美国国立卫生院神经功能缺损评分,NIHSS,图,急性缺血性脑卒中一般处理,1,呼吸与吸氧,2,心脏监测与心脏病变处理,3,体温控制,4,血压、血糖控制,5,营养支持,

4、急性缺血性脑卒中特异性治疗,一）,改善脑血循环,溶栓,抗血小板,抗凝,降纤,扩容,扩张血管,其他改善脑血循环的药物,急性缺血性脑卒中特异性治疗,二）神经保护,三）其他疗法,四）中医中药,急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程,由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和做出诊断至关重要，医,院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能,优先处理和收治脑卒中患者。目前美国,心脏协会美国卒中协会指南倡导从急,诊就诊到开始溶栓,DNT,时间应争取在,60min,内完成,急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程,如何,个体化,选择溶栓适应症患者,如何尽量减少静脉溶栓的,院内延误,静脉溶栓的操作和管理,15,急性缺血性卒中

5、静脉溶栓标准化流程,静脉溶栓现状,整体有效率,30-45,国外占所有缺血性卒中的,3-5,我国约为,1.9,16,发,病,到,溶,栓,治,疗,的,时,间,每节约,1,分钟平均,1.8,天健康生命的时,间,每节约,15,分钟平均,1,个月健康生命的,时间,每节约,15,分钟降低院内死亡率,4,发病到溶栓治疗的时间与患者预后,重视卒中,可防可治,影响溶栓治疗实施的因素,院外延误,3,小时到院比例,22-31,加强溶栓相关公众教育,改进院前医疗急救系统,加强主动宣传,18,影响溶栓治疗实施的因素,院内延误,2h,内到院患者溶栓率：美国,70,中国,9,18.2,是由于患者或家属拒绝,绿色通道,团队建

6、设,签字制度,19,时间就是脑细胞,不同时间窗静脉溶栓患者获益比,20,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后,患者到达急诊至使用,rt-PA,时间,Door to needle time,DNT,我国,115min,DNT60min,为,7,美国,27,DNT60min,院内病死率及,sICH,显著降低,DNT,成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准,21,把握流程,抓紧“决胜,60,分,入院到溶栓治疗时间,60,分钟,到达急诊,的疑似卒,中患者,医师初始评估,包括病史,实验室检查,NIHSS,评分,通知卒中治,疗小组（包,括神经病学,专家,CT,扫描,完成,

7、读,CT,及实,符合溶栓指征患者,验室检查,给予静脉溶栓,报告完成,22,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,TARGET-STROKE,AHA/ASA,在,2010,年开展了,TARGET,STROKE,项目,旨在缩短急性缺血性卒中患者,DNT,时间,观察此项目开展前,2003-2009,和开展后,201,0-2013,各指标的变化,23,显著缩短,DNT,的策略,1,EMS,院前通知,2,快速分诊并通知卒中小组,3,卒中小组集合,4,24,7,通道进行卒中专家评估,5,实习生纳入卒中小组,多变量分析,6,快速颅脑影像检查,7,快速实验室检查,8,建立,tPA,治疗方案,9,tPA,预混合,

8、10,急诊储备,tPA,11,提高,DNT,时间的反馈,快速分诊并,卒中小组,集合,通知卒中小组,急诊储备,tPA,缩短,8.1,min,缩短,4.3,min,63,使用率,P=0.018,缩短,3.5,min,62,使用率,P=0.03,69,使用率,P=0.008,24,TARGET-STROKE,每增加一种策略,DNT,平均缩短,1.3,分钟,缩短,14,分钟,将使大多数患者达到,60,分钟的治疗目标,P=0.011,1,种策略,11,种策略,1.3,分钟,14,分钟,25,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,26,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,绿色通道,从医院层面协调各相关学科及

9、部门的关系,急诊科、放,射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科,等,快速反应团队,卒中中心病室主任,主治医师,急诊内科医师、卒中中,心护士,27,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,备床,保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者,24,小时随时收,住卒中单元,备药,NICU,病区备,rt-PA 50mg,两支,28,溶栓前急诊处理,急诊医生,迅速识别缺血性卒中,采集病史（包括,症状开始时间,近期患病史、既往史、近期用药史等,诊断卒中,排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等,处理需要立即干预的情况,ABCs,进入绿色通道，通知卒中团队（小于,10,分钟,进行神经系统检查和,NIHSS,评分,进行第一次

10、谈话,电,话通知检验科、影像科,29,溶栓前急诊处理,卒中中心会诊医师、急诊医生,神经系统检查,NIHSS,评分,所有患者完善,头部,CT,血常规、快速血糖、肾功能电解质,心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉,双通道,选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等,陪同,患者完成急诊,CT,并阅片,依据病史、症状、头颅,CT,等结,果,排除脑卒中,停止血管神经病学评价,提示颅内出血,进入出血性卒中流程,提示急性缺血性脑卒中,收住卒中中心病房,评估溶栓适应症及禁忌症,判断可能的病因,栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管,根据已知临床资料做出溶栓决定（小于,40,分,钟,进行第二次谈话,30,如何个体化选择溶栓

11、患者,31,32,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓入选标准,诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损,年龄,18,岁,儿童患者为禁忌,起病时间,3-4.5,小时,为最后正常时间至预计开始使用,rt-PA,时间,时间窗内，越早越好,33,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3 h,以内禁忌症,最近,3,个月内有严重的,头部创伤,或,脑卒中（看程度,症状提示蛛网膜下腔出血,症状及体征,最近,7d,内有不易压迫部位的血管穿刺,锁骨下及颈部,颅内出血史,需考虑既往出血体积、部位、时间,微出血非溶栓禁忌,34,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3 h,以内禁忌症,颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤

12、,10mm,动脉瘤非禁忌症,颅内脑外肿瘤相对安全,转移瘤出血风险高,3,个月内颅内或脊髓内手术史,高血压,BP185/110 mmHg,相对,35,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3 h,以内禁忌症,活动性内出血,急性出血素质，包括但不限于,血小板计数,100,10,9,L,aPTT40s,或,24,小时内使用肝素,正在口服华法林,INR1.7,或,PT15s,正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子,Xa,抑制剂，敏感的实验室,指标升高,除非,APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa,活性均正常或,48,小时内未,用药,36,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3 h,以内禁忌症,血糖水

13、平,2.8 mmol/L,或,22.2mmol/L,糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓,CT,提示多脑叶梗死,低密度范围,1/3,大脑半球,应区分早期缺血改变及明显低密度影,37,38,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3h,以内,相对,禁忌症,神经系统症状轻微,考虑有无致残性,考虑个体化病情发展,考虑风险,获益比,快速自发缓解,仍留有可能致残的神经功能缺损要溶,不应因症状改善而继续观察延误溶栓,TIA,患者根据具体情况决定,39,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3h,以内,相对,禁忌症,妊娠及围产期,权衡出血风险及获益,痫性发作后遗留神经功能缺损,区分卒中后痫性发作,最

14、近,14 d,内大手术或严重创伤,权衡出血风险及获益,最近,21 d,内胃肠道或尿道出血,消化道肿瘤出血风险高,最近,3,个月内心肌梗死,急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入,考虑心梗类型及部位（非,STEMI,右心、下壁,40,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3-4.5h,以内,相对,禁忌症,年龄,80,岁,安全且同样有效,严重脑卒中,NIHSS,评分,25,分,获益不明确,口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何,INR1.7,仍可能获益,同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史,可能同样有效,41,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓适应症及禁忌症其他更新,3,小时以内严重卒中溶栓无禁忌,急

15、性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中,感染性心内膜炎不建议溶栓,月经期溶栓无禁忌,7,天内腰穿无禁忌,主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内,夹层不明确,癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全,单抗或双抗非溶栓禁忌,药物滥用相关卒中非溶栓禁忌,42,个体化选择溶栓患者,其他需权衡风险及获益的情况,出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系,统肿瘤,VitK,缺乏，败血症等,认知功能障碍患者,恶性肿瘤患者,mRS,评分,2,分的残障患者,43,个体化选择溶栓患者,尿激酶溶栓入选标准,有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状,症状出现,6 h,年龄,18-80,岁,意识

16、清楚或嗜睡,脑,CT,无明显早期脑梗死低密度改变,患者或家属签署知情同意书,禁忌症,同,rt-PA,44,启动溶栓程序,急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家,属,陪同,去快速办理住院手续收住卒中中心,卒中中心医师,陪同,患者及家属入住病房，启动,溶栓治疗谈话、签字并录音（正式,尽快签署知情同意书是缩短,DNT,的重要途径,小于,50,分钟,患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出,抉择,溶栓谈话,建立医患信任,传递的信息,明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险,态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈,有一种治疗卒中的药物叫阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后,4.5,小时内给予。总体而言，如果在

17、发病,3,小时内给符合条件的患者用药，阿,替普酶治疗的益处是坏处的,10,倍以上,益处随时间的延长而减小，但在发,病,4.5,小时内仍是利大于弊。这种治疗最主要的风险是可能引起严重的脑,出血，发生率约为,1/15,有时发生出血会导致患者死亡。就患者群体来说,这种治疗的潜在益处远大于风险。但对具体患者来说，是否接受这种治疗,需要个人决定,Owen,B,Samuels,UCLA,46,溶栓谈话,47,我院溶栓风险同意书,图,入住卒中单元启动溶栓,主治医师、卒中单元护理人员,监护患者，开始溶栓,小于,60,分钟,有条件也可以选择在急诊病房启动溶栓,没有相关禁忌病史的患者,只需具有头部,CT,快速血糖

18、、心电图的结果即可,无需等待其他血,液化验结果,49,实,施,溶,栓,溶栓前血压管理,测量患者,双上肢血压,及足背动脉搏动，排除主,A,夹层可能,如,2,次或持续性收缩压,185mmHg,或舒张压,110mmHg,两次间隔,至少,10,分钟）可以谨慎地降压,拉贝洛尔,10-20mg,iv,尼卡地平,5mg/h,乌拉地尔,25mg iv(100mg+NS30ml,泵入,硝普钠（舒张压,140mmHg,50,实,施,溶,栓,24,小时内绝对卧床,24,小时内避免插,胃管,动脉内测压管,用药,30,分钟内尽量避免插,尿管,避免使用含糖或低张液体,如有脱水应纠正,51,实,施,溶,栓,rt-PA,用法

19、,rt-PA 0.9 mg/kg,最大剂量,为,90mg,静脉滴注,其中,10,在最初,1min,内静脉,推注，其余持续,lh,静脉滴注,随配随用，避免剧烈摇晃,盐水冲管,52,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2014,溶栓治疗推荐,不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物,I,级推荐,C,级证据,溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后,还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓,24,h,后,开始,I,级推荐,B,级证据,实,施,溶,栓,尿激酶使用方法,尿激酶,100,万,150,万,IU,溶于生理盐水,100-200m,l,持续静脉滴注,30min,用药期间应严密监护患者,同,rt-PA,54,实,施,溶,栓,

20、溶栓开始后血压管理,给予溶栓药物后至少最初,24h,内维持,BP,180/105mmHg,141-150mmHg,范围的收缩压具有更加良好的预后,监测血压：最初,2h,内,15min,1,次，随后,6h,内,30min,1,次,以后,1,次,h,直至,24h,55,实,施,溶,栓,溶栓神经功能评估,定期进行神经功能评估,第,1h,内,30min 1,次,以后,1,次,h,直至,24h,注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等,如出现,严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫,应,立即停用溶栓药物并行头颅,CT,检查,56,实,施,溶,栓,57,中国急性缺血性脑卒中诊治指,南,2014,溶栓治疗推荐,血管内介入

21、治疗,1,静脉溶栓是血管再通的首选方法,级推荐,A,级证据,静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少,时间延误,级推荐,B,级证据,2,发病,6,h,内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不,适宜静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条,件的医院进行动脉溶栓,级推荐,B,级证据,中国急性缺血性脑卒中诊治指,南,2014,溶栓治疗推荐,3,由后循环大动脉闭塞导致的严重,卒中且不适合静脉溶栓的患者，经,过严格选择后可在有条件的单位进,行动脉溶栓，虽目前有在发病,24h,内使用的经验，但也应尽早进行避,免时间延误,级推荐,C,级证据,中国急性缺血性脑卒中诊治指,南,2014,溶栓治疗推荐,4,机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药,物溶栓合用可能对血管再通有效,级推荐,B,级证据,但临床效果还需更多随机对照试验,验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取,栓可能是合理的,级推荐,C,级证据,5,对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行,补救性动脉溶栓或机械取栓（发病,8h,内）可能,是合理的,级推荐,B,级证据,6,紧急动脉