公共卫生高血压及糖尿病随访表电子版(最新整理)

1、随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话症状1 无症状2 头痛头晕3 恶心呕吐4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7 鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmhg）体重（kg)体质指数心率其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（ 咸淡）轻/中/重 轻/中/重轻/中/重 轻/中/重轻/中/重 轻/中/重轻/中/重

2、 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1 良 好 2 一 般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差遵医行为1良好 2一般 3差1 良 好 2 一 般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差辅助检查*服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有此次随访分类1 控制满意2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应

3、 4 并发症1 控制满意2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 用药情况药物名称 1用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg药物名称 2用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每次每日次每 次 mg药物名称 3用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每次每日次每 次 mg其他药物用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每次每日次每 次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名高血压患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1

4、 门诊 2 家庭 3 电话 症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体征血压（mmhg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及其 他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运 动 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差

5、遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差辅助检查空腹血糖值mmol/l mmol/l mmol/lmmol/l其他检查*糖化血红蛋白 检 查 日 期 ： 月日糖化血红蛋白 检 查 日 期 ： 月日糖化血红蛋白 检 查 日 期 ： 月日糖化血红蛋白 检 查 日 期 ： 月日服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无2 有1 无2 有1 无2 有1 无2 有低血糖反应1 无 2 偶 尔 3 频 繁1 无 2 偶 尔 3 频

6、 繁1 无 2 偶 尔 3 频繁1 无 2 偶 尔 3 频 繁此次随访分类1 控制满意2 控制不满意3 不良反应 4 并发症1 控制满意2 控制不满意3 不良反应 4 并发症1 控制满意2 控制不满意3 不良反应 4 并发症1 控制满意2 控制不满意3 不良反应 4 并发症用药情况药物名称 1用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg药物名称 2用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg药物名称 3用法用量每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg每日次每 次 mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：

7、种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原 因机构及科别下次随访日期2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号-随访医生签名“”“”at the end, xiao bian gives you a passage. minand once said, people who learn to learn are very happy people. in every wonderful life, learning is an eternal theme. as a professional clerical and teaching position, i understand the imp

8、ortance of continuous learning, life is diligent, nothing can be gained, only continuous learning can achieve better self. only by constantly learning and mastering the latest relevant knowledge, can employees from all walks of life keep up with the pace of enterprise development and innovate to meet the needs of the market. this document