（精编）充血性心力衰竭简介

1、 充血性心力衰竭简介充血性心力衰竭 (congestive heart failure，CHF)系指在有适量静脉血回流的情况下， 由于心脏收缩和(或)舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。2充血性心力衰竭病理病因一、发病原因二、发病机制一、发病原因1.慢性心衰的病因(1)心肌舒缩功能障碍：这是引起心衰最常见原因，包括各种原因所致心肌炎、心肌病、心肌梗死、缺血性心脏病、心肌代谢障碍 (如缺氧、缺血，水、电解质和酸碱失衡等 )。其中以舒张功能不全为主，见于高血压、左室肥厚、肥厚型心肌病、主动脉和 (或)肺动脉口狭窄、限制型心肌病等。(2)心室前负荷过重：包括各种原因所致的瓣膜

2、关闭不全，心内或大血管内分流性疾病，如房室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、动静脉瘘等。(3)心室后负荷过重：包括各种原因所致肺动脉高压，体循环高压 (原发性和继发性高血压 )，左、右心室流出道狭窄以及主、肺动脉口狭窄等。 (4)心室前负荷不足：导致左和 (或)右心房、体循环和 (或)肺循环淤血，这类疾病包括二、三尖瓣狭窄、心房黏液瘤、心包炎、心脏压塞和限制型心肌病等。(5)高动力循环状态：包括甲状腺功能亢进、贫血、维生素 B1缺乏、体循环动静脉瘘等。2.慢性心衰诱因(1)感染：尤其呼吸道感染是心衰最常见的诱因，其次是风湿活动、泌尿系统感染及消化系统感染。感染性心内膜炎是导致心脏病病情迅

3、速恶化的重要原因。(2)过度体力活动、疲劳、情绪激动和紧张。(3)妊娠和分娩。(4)心律失常：特别是快速心律失常，如：阵发性房颤、阵发性室性或室上性心动过速，严重心动过缓，如完全性房室传导阻滞等。(5)输血或输液 (尤其含钠液体 )过多、过快。(6)电解质紊乱和酸碱失衡。(7)药物作用：如使用负性肌力药或抑制心肌收缩力药、潴留水钠制剂以及洋地黄类正性肌力药用量不足或应用不当等。二、发病机制 1.决定心排血量的因素 心排血量是衡量循环系统效率(包括心脏泵血功能 )的重要指标。决定心排血量的因素有以下 6个方面。(1)前负荷：心脏前负荷即收缩之前遇到的负荷，是指回心血量，或心室舒张末期容量，或心室

4、舒张末期心肌纤维周边长度 (初长度 )。前负荷 (亦称容量负荷、先加负荷、容积负荷或舒张期负荷 )主要受静脉回心血量和室壁顺应性的影响，是影响和调节心脏功能的第一重要因素。一般用左心室舒张末期压作为前负荷的指标。 Frank-Starling 心脏定律说明了前负荷与心排血量的关系，即在心肌收缩性允许的范围内，心搏量主要由回心血量所决定，心搏量与回心血量成正比，回心血量愈多，左心室心肌纤维就愈伸长(左室舒张期容积增大 )，于是心肌收缩力加强，心搏量增多。反之心搏量则降低。 Frank-Starling 心脏定律进一步阐明了心排血量与左室舒张末压之间的关系。以左室舒张末压为横坐标，反映前负荷 ;以

5、每次心搏量或心搏做功或心脏指数为纵坐标，反映心室做功。根据左心室在不同前负荷下心排血量的变化关系画出一曲线，即为左心室功能曲线，可定量表示左室功能。该曲线表明在正常人和心力衰竭时左室收缩功能和左室前负荷的关系。在心衰时，心功能曲线向右下偏移，当左室 舒张末压 18mmHg时，出现肺充血的症状和体征 ;若心排血指数15cmH2O。i.循环时间 25s。j.X线胸片中、上肺野纹理增粗，或见到Kerley线，尤其是线。k.肝颈静脉逆流征阳性。B.次要条件：a.踝部水肿和 (或)尿量减少而体重增加。b.无上呼吸道感染夜间咳嗽。c.劳力性呼吸困难。d.淤血性肝大，有时表现为肝区疼痛或不适。e.胸腔积液。

6、f.潮气量降低最大量的 1/3。g.心动过速 (心率 120次/min)。主要或次要条件，经治疗体重在 5天内减少 4.5kg以上。C.判断方法：具有 2项主要条件或 1项主要条件及 2项次要条件可确诊。这一标准主要是依据流行病学调查结果得出的，没有血流动力学检测数据。因此使用该标准有一部分心力衰竭将被漏诊。Boston心力衰竭诊断标准： 1985年 Carlson等以肺毛细血管楔压 12mmHg作为心力衰竭的诊断依据，提出了诊断充血性心衰的 Boston诊断标准 (表 1，2)。这一标准采用积 分的方法，综合了病史、体格检查及胸部X线结果，上述三大项每一项的最高积分是 4分。如果总积分达 8

7、分以上，可以诊断为充血性心力衰竭 ;总积分为 57分时可疑心衰 ;少于 4分无心衰。这一标准将病史、体征及胸部X线检查进行综合，以血流动力学检测作为依据，故该标准较为可靠。根据 Killip 分级 (略加增补 )可将急性心肌梗死发生泵衰竭分为 5级：级：无心衰征象，但肺毛细血管楔压可升高，病死率0%5%。级：轻至中度心衰，肺部啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的 X线表现，病死率在 10%20%。级：重度心衰，肺部啰音出现范围大于两肺野的50%，可出现急性肺水肿，病死率 35% 40%。级：出现心源性休克，血压 90mm

8、Hg，少尿 (100次/min，病死率 85%95%。级：心源性休克并急性肺水肿，病死率极高。左室舒张功能障碍性心衰的诊断：上述心力衰竭的诊断标准系指收缩功能障碍性心衰，而左室舒张功能障碍性心衰有其不同特点，国内外尚无统一诊断标准。为了临床诊治 的需要，中国心力衰竭协会 (CFHA)召开的第二届全国心力衰竭学术会 (1993年 10月天津 )制订了左室舒张功能障碍性心衰诊断参考标准，试行 2年，经第三届全国心力衰竭学术会(1995年 5月大连 )修订，现收录于下：A.诊断依据：a.有肯定的左室充血性心力衰竭的临床表现，伴有易引起舒张功能障碍的心脏病，如高血压病、冠心病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭

9、窄、心肌淀粉样变等 ;但无瓣膜反流及心内异常分流存在。b.体检无心界扩大或仅轻度增大。(2)泵衰竭的诊断： Framingham及 Boston标准都是用于慢性充血性心衰的诊断。通常来说，这些标准对于诊断并发于急性心肌梗死的泵衰竭是不适用的。 Forrester等按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗死分为4型(表 2)。上述标准比较具体。可供临床诊断时参考，应在实践中不断修订，使之逐步完善，切实可行。为方便基层医务人员应用，还可将标准简化如下：临床上存在可导致左室舒张功能障碍的心血管疾病。有呼吸困难等左心衰竭症状。体检和 X线检查示肺淤血。左室不大或稍大，左室射血分数 50%。4充血性心力衰

10、竭检查 一、检查二、检查深读常见检查胸部平片 胸透胸部 CT检查胸部 MRI心电图肺毛细血管楔压 中心静脉压测定（ CVP）一、检查1、水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 ;低钾血症或缺钾 ;低镁血症、低钠血症。2、心钠素 (ANF)的血浆浓度增高，但在心衰晚期其浓度可降低。3、尿常规检查有少量蛋白、红细胞、透明管型或颗粒管型等。4、血清胆红素、丙氨酸转氨酶 (谷丙转氨酶 )及谷草转氨酶可略有增高。显著增高者多见于急性右心衰竭，偶见于慢性右心衰竭。5、可有轻度氮质血症，低氯性代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。6、X线检查 左心衰竭时 X线检查可发现左室或左房扩大。可出现肺淤血、间质性肺水肿、肺泡性肺水肿

11、等肺静脉压增高的改变。慢性左心衰竭时，可见肺叶间胸膜增厚，或有少量胸腔积液。右心衰竭继发于左心衰竭者，X线检查显示心脏向两侧扩大。单纯右心衰竭者，可见右房及右室扩大， 肺野清晰。此外，上腔静脉阴影增宽，可伴有两侧或单侧胸腔积液。由慢性肺心病引起的右心衰竭，有肺气肿、肺纹理粗乱及支气管感染征象。7、血循环时间测定 左心衰竭患者臂至舌循环时间延长，多在 2030s(正常值为 916s)。右心衰竭患者其臂至肺时间延长，可达 8s以上 (正常 48s);同时有左心衰竭者，臂至舌时间亦可明显延长 ;而单纯右心衰竭者，臂至舌循环时间应在正常范围。8、心电图检查 心电图检查可发现心房、心室肥大、心律失常、心

12、肌梗死等基础心脏病变。心电图上V1导联 P波终末向量 (PTF-V1)是反映左心功能减退的良好指标。研究表明，PTF-V1与肺动脉楔压有一定关系，可间接反映左房及左心室的负荷及功能状态。在无二尖瓣狭窄时，若PTF-V1，小于-0.03mm/s，提示早期左心衰竭的存在。9、心功能检查及血流动力学监测心功能检查及血流动力学监测既往主要用于急性心肌梗死所致的泵功能衰竭，近来还用于心肌病、瓣膜性心脏病伴发的心衰。尤其无创伤性血流动力学监测技术的发展，已广泛地用于各种心脏病变，在心力衰竭诊治、监护中具有重要价值。(1)临床意义：早期诊断、评价心泵功能：临床的床边观察、心电图、X线检查可提供许多诊断信息，

13、但难以正确及时地反映心脏 泵功能改变。不少心脏泵功能的血流动力学变化可出现在上述各种检查之前，及时地进行血流动力学监测，可获得各项血流动力学精确参数，为早期诊断、早期治疗心衰提供客观依据。指导临床分型，选择合理治疗方案：心泵衰竭时，根据血流动力学变化，可分为各种不同类型，不同类型需采用不同治疗方案。评价疗效：在血管扩张药临床治疗中，常需在血流动力学严密监测下用药，否则剂量不易掌握。在心衰治疗过程中，可评价各种药物疗效，选择适宜的药物及组合。近年来在计算机介入“药物治疗信息反馈系统”的应用，使血流动力学监测又进入一个崭新时代。提示预后：泵衰竭的发生率，严重程度及死亡率均与心功能密切相关。血流动力

14、学指标可提示预后和指导治疗。右室梗死时血流动力学监测亦有其特殊重要意义，右室功能损害严重，预后较差。(2)观察指标：血流动力学的指标可分为以下几种：压力指标：包括动脉血压、房室压、肺毛细血管楔压、中心静脉压等。血流量：包括每搏量、每搏指数、每分钟心排血量、心排血指数等。容量：各房室收缩与舒张时的容积。 阻力：包括外周总阻力、肺总阻力、肺小动脉阻力等。时间指标：包括等容收缩期、射血前期、射血期、快速射血期、缓慢射血期、等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期、心房收缩期，或用其相互比值计算收缩时间间期等。速率指标：指在单位时间内容量、压力、形态变化的程度。综合指标：求出压力、容量、时间、流量各种相互之

15、间关系，以求客观评价心功能。(3)监测方法：血流动力学监测方法可分为有创伤性和无创伤性两大类。创伤性血流动力学监测主要是心导管检查技术，包括常规右心导管、常规左心导管、气囊漂浮导管和微型心导管，还有动脉穿刺测压及中心静脉压测定等监测方法。在无创伤性血流动力学监测技术中，主要是指心机械图(包括心尖搏动图、颈动脉搏动图、颈静脉图、桡动脉脉搏图)、阻抗图 (心阻抗血流图、肺阻抗血流图、肝阻抗血流图 )、超声心动图、心音图、核素显像等。5充血性心力衰竭鉴别一、鉴别一、鉴别1、左心衰竭的鉴别诊断 左心衰竭需与其他疾病所致的呼吸困难相鉴别。(1)支气管哮喘：支气管哮喘与心脏性哮喘的鉴别见表3。 (2)气管

16、与支气管肺癌：癌肿患者的病史多较短，气急无明显的发作性，哮鸣音多局限于某一部位，呼气时较明显。无心脏病的病史和体征。 X线可发现肺部癌肿征象。(3)慢性支气管炎并肺气肿：患者一般病程较长，气急呈进行性加重，而无夜间阵发性发作的特点。有典型的肺气肿体征。虽可有右室增大，但无左室增大及病理性杂音。检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等。X线(4)神经性呼吸困难：多为神经症患者，以女性多见，呈叹气样呼吸。自觉吸气不够、胸闷，但做一次深呼吸后，胸部暂时感到舒适，呼吸频率不增加。无心脏疾病史及体征。(5)代谢性酸中毒呼吸：呼吸深大，但患者无呼吸困难感觉，能平卧，有引起代谢性酸中毒的原发病(尿毒症、糖尿病等 )，

17、呼出气体有特殊气味，无心脏病的证据。血化验示二氧化碳结合力明显降低，血气分析示分压升高。pH降低，二氧化碳(6)老年、衰弱、肥胖及严重贫血等可产生劳力性呼吸困难，但无左心衰竭的其他征象。(7)大量腹水、胃肠道疾病引起的严重腹胀、妊娠后期、巨大卵巢囊肿等，可产生端坐呼吸，但并非心脏病所致，不可混淆。 2、右心衰竭的鉴别诊断 右心衰竭需与一些具有颈静脉怒张、静脉压升高、肝大、水肿、腹水及胸腔积液等表现的疾病相鉴别。(1)心包积液或缩窄性心包炎：有静脉压增高、颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿和腹水等表现，与右心衰竭相似。但既往无心脏病史，心脏搏动弱，心音遥远。心包积液者，心浊音界向两侧明显扩大，心尖搏动

18、在心浊音界之内侧，心影随体位改变而改变，如站立或坐位时心影呈烧瓶状，卧位时心底部增宽，并有奇脉，静脉压显著升高。胸部透视时，肺野清晰，无淤血现象。心电图示低电压及ST-T改变。超声心动图可显示心包积液的液性暗区。如为缩窄性心包炎，线摄片可见蛋壳样钙化影，计波摄影亦有助于鉴别诊断。(2)心源性水肿与肾源性水肿的鉴别：肾源性水肿发生迅速，从眼睑、颜面开始而遍及全身，有的开始即可有全身水X肿。水肿性质软而易移动，伴有其他肾病的征象，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等改变，可与心源性水肿鉴别。(3)门脉性肝硬化：虽可有腹水、水肿，但无心脏病史，无心脏病体征，肺内无湿啰音，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性

19、。可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹水量较多，常有明显脾大，外周水肿不如心脏病显著，肝功能多有明显改变。但右心衰竭晚期，亦可发生心源性肝硬化。 (4)极度肥胖综合征 (pickwickian syndrome) ：患者有嗜睡、发绀、周期性发绀加重、低血氧、继发性红细胞增多、右心室肥大及心力衰竭，但无心、肺疾病的既往史。(5)腔静脉综合征：当上、下腔静脉受肿瘤、肿大淋巴结压迫或血栓阻塞时，可使血液回流受阻，出现颈静脉怒张、上肢或下肢水肿、肝大等表现，与心力衰竭相似，易致误诊。但患者心界不大，心脏无病理性杂音，亦无肺淤血的症状与体征。 X线检查有助于鉴别。3、收缩与舒张功能障碍性心衰的鉴别诊断不论收缩和

20、舒张功能障碍引起的心衰均表现为体循环和(或)肺循环淤血，从症状和体征上难以区别二者。但舒张功能障碍性心衰射血分数不降低，心脏不扩大，两者可通过特殊仪器检查进行鉴别 ,在治疗上亦有明显差异 ,两者的鉴别见表 4。相关阅读6充血性心力衰竭并发疾病一、并发病症常见并发症低钠血症 肝硬化一、并发病症充血性心力衰竭常并发心律失常、肺部感染、肝功能不全、肾功能不全、水与电解质紊乱等。 1、心律失常 充血性心力衰竭患者经常并发室上性和室性心律失常，严重的心律失常如室颤可导致死亡，猝死占死亡总数的 40%50%，随充血性心衰的进展，其相对比例略有所下降。各种疾病致心衰的心律失常发生率中，冠心病、风心病最高。注

21、意有相当数量的心律失常不是由原发病所致，要寻找致心律失常的各种诱发因素，如缺血、电解质紊乱、与泵功能和电稳定性相互作用的某些药物如钙通道阻滞药和一些抗心律失常药物，洋地黄中毒和继发性疾病等。许多情况下心功能不全的心律失常是一过性的，一旦诱因解除，心律失常也随之好转。2、肺部感染充血性心力衰竭患者多伴有肺循环淤血，这增加了肺部感染的机会，同时心衰是决定肺部感染病情严重性和预后的重要因子。3、肝功能不全心功能不全尤其是右心功能不全的患者均存在不同程度的淤血性肝脏改变。早期表现为可逆性肝淤血，慢性肝淤血可以导致心源性肝硬化。4、肾功能不全正常情况下，休息状态下血液主要分布在肝脏 (17%24%)、肾

22、脏 (15%19%)及脑循环 (10%15%);而运动状态时，高达 70%的血液转移到肌肉群。心衰患者。无论休息或运动时，由于外周阻力的增加及心排出量的减少，肾脏可出现血流量减少、肾小球滤过率减低和肾血流重新分布的变化。 5、水与电解质紊乱 心衰可出现顽固性水肿是由于神经体液调节紊乱和利尿抵抗等原因，同时肾脏的损害亦加重水钠潴留最终形成心 -肾之间的恶性循环。心力衰竭时常并发各种电解质紊乱，常见低钠血症、低钾血症、高钾血症和低镁血症等。7充血性心力衰竭治疗一、西医1、治疗 2、预后二、治疗深读一、西医1、治疗1.治疗目的和原则：治疗心衰之目的是纠正血流动力学异常，缓解临床症状，提高运动耐量，改

23、善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低病死率，为达此目的，治疗心衰必须遵循以下几项基本原则：(1)必须重视心衰病因和诱因的治疗，这是治疗心衰关键之一。(2)尽量减轻心脏负荷：包括休息，低盐饮食，适当应用镇静药，限制活动等，落实这些简单的治疗措施，对于轻度心衰病人，甚至可以不必应用利尿药和强心药就可以获得纠正;对于重度心衰者采取严格的低盐饮食和控制入水量，同 样是减少心脏负荷，水钠潴留的重要措施，决不能因为现在有了各种利尿药，血管扩张药，正性肌力药物等，而忽视这些一般性处理方法。(3)尽管目前有许多新型正性肌力药物，对于心功能属于级的患者仍首选利尿药，视病情口服或注射根据适应证选用 ACEI和

24、洋地黄类制剂，非洋地黄类正性肌力药仅用于上述药物治疗无效时作为短期应用，不能作为一线药物长期使用，洋地黄类仍是目前最主要正性肌力药物，但对于单纯舒张功能不全性心衰，洋地黄治疗不但无效甚至有害。;无效再(4)对于级心功能不全或急性肺水肿患者：目前治疗趋势是将血管扩张药，利尿药， ACEI和强心药联用，这样既能降低心脏前，后负荷，又能增强心肌收缩力，最大限度提高心输出量。(5)在使用药物前后：特别是经静脉给予血管扩张药，应密切观察病情，监测心率，脉搏，血压，呼吸，尿量，对危重病人有条件单位应建立血流动力学监测，以指导临床用药。心衰的治疗应包括病因和诱因的防治以及心衰本身的治疗两个方面，将分述如下。2.病因的防治： 针对病因的治疗可视为治疗心衰的基本措施，若能获得彻底治疗，则心衰可因此而解除，心功能甚至可以完全恢复正常，因此，在心衰处理过程中，应千方百计寻找病因，对于可完全或部分矫正的病因，必须采取各种措施予以治疗，如先心病或心瓣膜病可通过手术或介入治疗予以纠正性心脏病可用抗甲亢药， 131I或甲状腺手术，使心衰消除或预防其发生 ;贫血性心脏病可通过少量多次输血，给予铁剂及纠正贫血的病因而治愈 ;对于高血压患者，应积极采用非药物治疗