骨质疏松OP的诊断和治疗

1、骨质疏松(OP)的诊断和治疗,骨质疏松(OP)的概念,骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病,哪些人需要做骨密度检查,所有50岁以上女性； 所有60岁以上男性； 所有围绝经期和绝经后妇女； 所有有脆性骨折史的患者； 所有有家族骨折史的患者； 长期卧床者,哪些人需要做骨密度检查,年龄40岁，且有下列不良生活习惯者： 长期大量摄入咖啡； 长期超量吸烟（超过20支/天）； 长期酗酒； 长期摄入碳酸饮料； 长期不当节食减肥者； 长期日照不足或饮食VD不足； 长期偏食、贪食,糖尿病患者； 甲亢患者； 甲旁亢患者； 垂体泌乳素瘤患者； 性腺功能低下患者； 库欣氏

2、综合症患者； 腺垂体功能减退患者； 肢端肥大症患者； 高尿钙症患者； 长期使用甲状腺素治疗,内分泌科哪些病人需要做骨密度检查,胃肠吸收功能不全综合症； 胰腺功能不全； 慢性肠道炎症； 消化性溃疡； 厌食症、贪食症； 女性运动员三联症； 长期使用含铝抗酸剂患者,消化内科哪些病人需要做骨密度检查,原发胆汁性肝硬化； 原发硬发性肝管炎； 酒精性肝病； 病毒性肝炎引起的肝硬化； 肝移植,肝病专科哪些病人需要做骨密度检查,所有绝经后妇女； 所有围绝经期妇女； 子宫切除术后； 卵巢切除术后； 更年期综合症； 长期接受激素替代治疗者； 多次使用肝素治疗,妇产科哪些病人需要做骨密度检查,偏瘫患者； 截瘫患者；

3、 肌营养不良患者； 僵人综合症患者； 肌强直综合症患者； 长期使用抗癫痫药物患者,神经内科哪些病人需要做骨密度检查,内风湿性关节炎； 系统性红斑狼疮； 强直性脊柱炎； 皮肌炎； 干燥综合症； 混合性结缔组织病,风湿科哪些病人需要做骨密度检查,正在接受糖皮质激素治疗的下列患者： 老年慢性阻塞性肺气病； 支气管哮喘,呼吸内科哪些病人需要做骨密度检查,白血病； 溶血性贫血； 血友病； 骨髓增生异常综合症； 高雪氏病 肥大细胞增生症,血液内科哪些病人需要做骨密度检查,多发性骨髓瘤； 淋巴瘤； 晚期癌症骨转移； 长期使用免疫抑制剂患者,肿瘤科哪些病人需要做骨密度检查,肾性骨营养不良； 透析性骨病； 肾小

4、管酸中毒； 肾移植术后； 使用糖皮质激素治疗肾脏疾病者,肾内科哪些病人需要做骨密度检查,长期颈间、腰腿痛患者； 不明原因疼痛患者,康复科 哪些病人需要做骨密度检查,胃大部分切除术后； 小肠短路手术后； 甲状腺肿块手术后； 长期静脉营养支持治疗者,乳甲胃肠外科 哪些病人需要做骨密度检查,老年性骨质疏松患者； 脑动脉硬化； 脑梗塞,老年科哪些病人需要做骨密度检查,既往疾病史； 脆性骨折史及骨折部位； 既往家族脆性骨折史； 不良生活史； 既往药物史； 既往手术史,骨密度申请单应注意的问题,腰椎正位R.O.I】：L1L4 【髋关节R.O.I】： Neck股骨颈 G.T.大粗隆 Inter.Tro粗隆间

5、 Wardward.s三角 注：可测量任意一侧髋骨， 也可以双侧同时测量,骨密度检查常见部位 R.O.I（感兴趣区域,前臂R.O.I】： Ultradis前臂超远端 Midradius前臂中端 1/3前臂远端（桡骨1/3处） 测量非优势手即左前臂，左前臂有骨 折或炎症时可测量右前臂,骨密度检查常见部位 R.O.I（感兴趣区域,WHO骨质疏松症诊断标准,不可控因素 人种 老龄（65岁） 女性绝经（含过早绝经和人工绝经） 个人脆性骨折史 母系家族脆性骨折史,骨质疏松的风险因素,可控因素 低体重 性激素低下 不良生活习惯（吸烟、酗酒、过量咖啡、过量碳酸饮料） 偏食、贪食 光照少 长期卧床 有影响骨代

6、谢的疾病 长期服用减少骨量的药物,骨质疏松的风险因素,腰椎：取LI-L4的T值平均值 髋关节：取T值最低者 前臂：取桡骨1/3处T值 无论T值如何，只要有脆性骨折 存，且可除外继发骨折因素， 即可诊断为骨质疏松症,骨密度诊断细则（使用T值诊断,围绝经期妇女和绝经后妇女及50岁以上男性 BMD报告原则： 使用T值 适用于WHO骨质疏松症的诊断标准,骨密度诊断细则,未绝经妇女和50岁以下的男性的BMD报告原则： 使用Z值，不能使用T值，尤其是儿童 Z值等于或小于-2.0表示：骨密度低于同龄人 Z值大于-2.0，表示：骨密度在同龄人范围内 注： 单独依据BMD不能诊断50岁以下男性 患有骨质疏松症,

7、骨密度诊断细则,中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病临床诊疗指南指出： 原发性骨质疏松症药物治疗适应症： 已有骨质疏松症 T值-2.5 已发生过脆性骨折 已有骨量减少-2.5T值-1 并伴有骨质疏松症危险因素者,骨质疏松症药物治疗适应症,中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病临床诊疗指南指出： 糖皮质激素性骨质疏松症药物治疗适应症： 年龄65岁的患者，曾有脆性骨折史， 糖皮质激素预计治疗三月，在激素 开始治疗时就可以药物干预 对长期应用糖皮质激素有快速骨量 丢失或骨折发生危险性者也应予以药物干预,骨质疏松症药物治疗适应症,中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病临床诊疗指南指出： 中国老年学会骨质疏松委员会建议的药物

8、治疗适应症： 已有骨量减少且伴有其他一个危险因素 脆性骨折且T值-2.0 确诊骨质疏松T值-2.5 糖皮质激素治疗且T值-2.0,骨质疏松症药物治疗适应症,骨质疏松症用药总原则,无论从增加骨密度降低骨折风险考虑，还是 以缓解骨痛考虑，双膦酸盐类都应为 一线用药，是首选的治疗用药。 双膦酸盐有禁忌时，降钙素可以作 为二线用药,骨质疏松症用药总原则,钙是构建骨骼的营养成份或称原料， 维生素D是促进钙吸收的物质。钙和 维生素D是预防和治疗骨质疏松每个 阶段都需要的辅助用药,骨质疏松症用药总原则,考虑单独使用雌激素和（或）激素治 疗和预防骨质疏松症时，已批准的非 激素类药物应该首先被仔细考虑，如 双膦

9、酸盐类、降钙素,骨质疏松症用药总原则,从经济角度和安全性考虑，不建议把 特立帕特作为首选用药，只是在严重 骨质疏松时可以使用,骨质疏松症用药总原则,综合疗法通常是双膦酸盐与非双膦酸 盐，但应权衡综合疗法的成本和潜在 负作用及潜在的收益,骨质疏松症用药总原则,不推荐使用未经批准的其他抗骨质疏松药物,骨质疏松症用药总原则,骨质疏松需要终身治疗，能否坚持治 疗决定于药物的依从性，药物的依从 性决定治疗效果，药物的依从性决定 于药物使用的方便性和副作用的多少,骨质疏松症用药总原则,骨质疏松骨折在治疗骨折的同时要积 极进行抗骨质疏松的药物治疗，以减 少再次骨折的发生，药物治疗一般在 手术2周后开始,骨质

10、疏松药物分类,骨健康基本补充剂：钙+维生素D 抗骨吸收的药物：双膦酸盐类、降钙素类、雌激素类、 雌激素受体拮抗剂 促进骨形成的药物：氟化物、甲状旁腺激素 既有促骨形成作用又有抗骨吸收作用的药物：镭奈酸锶 其他药物：活性维生素D3、依普黄酮、 维生素K2胶囊、中成药,各种骨质疏松治疗药物增加骨密度的情况,使用以下药物两年 雌激素类：增加骨密度2.4%-6.3% 双膦酸盐类：增加骨密度4%-8% 降钙素类：增加骨密度1%-5% 雷诺昔芬：增加骨密度1.2%-2.7% 特立帕特：增加骨密度10% 雷奈酸锶：增加骨密度3%-8.8% 钙剂+维生素D：增加骨密度1.13%-2.05% 活性维生素D3：增

11、加骨密度2% 中成药类：增加骨密度不明确,各种骨质疏松治疗药物降低骨折风险的情况,雌激素类： 降低脊柱骨折风险34% 降低髋部骨折风险34% 降低非脊柱骨折风险23% 双膦酸盐类： 降低脊柱骨折风险50%降低髋部骨折风险36% 降低非脊柱骨折风险36% 降钙素类： 降低脊柱骨折风险36% 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险 雷诺昔芬： 降低脊柱骨折风险30% 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险,各种骨质疏松治疗药物降低骨折风险的情况,特立帕特： 降低脊柱骨折风险65% 降低髋部骨折风险53% 降低非脊柱骨折风险53% 雷奈酸锶： 降低脊柱骨折风险41% 降低髋部骨折风险36% 降低非脊

12、柱骨折风险16% 钙剂+维生素D： 降低脊柱骨折风险8% 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险 活性维生素D3： 降低脊柱骨折风险19% 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险,各种骨质疏松治疗药物降低骨折风险的情况,循证医学的荟萃分析表明： 通常能降低脊柱椎体骨折发生率50%的药物，对椎体外（髋部和非脊柱）骨折的生率的减少至少可达25%。降低脊柱椎体骨折的发生率能力为20%的药物，一般对降低髋部骨折和非椎体骨折发生率无效。伊班膦酸钠为最新双膦酸盐，对降低髋部骨折和非脊柱骨折大样本的临床证据不足，正在收集中，请随时关注,岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物,伊班膦酸钠注射液（艾本） 规格：2m

13、g:2ml/支 用法：2mg加入250ml盐水中静脉滴注 滴注时间不少于2小时，三月一次。 疗效监测：一年一次骨密度复查 价格：1115元/支 注意事项：首次应用5%患者有上感样症状， 无需处理，2-3天后自行消失 下次应用时无上述症状,岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物,阿仑膦酸钠（天可） 规格：70mg/片/盒 用法：每周一次，每次70mg口服 疗效监测：一年一次骨密度复查 价格：29.5元/盒 注意事项：必须空腹服药，先喝200ml白开 水，然后吞服药片，不能咀嚼或吸吮药片， 服药后保持直立至少一小时；有严重食管 及消化道刺激症状应停药，改用其他抗骨 质疏松药物；消化性溃疡、反流性食管炎

14、 患者禁用,岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物,依降钙素（益盖宁/斯迪诺） 规格：益盖宁20g/支 斯迪诺10I/支 用法： 20I或g皮下或肌内注射,每周2次 疗效监测：一年一次骨密度复查 价格：益盖宁94.3元/支 斯迪诺46.81元/支 注意事项：定期复查血钙，过敏患者禁用,岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物,结合马雌激素（倍美力） 规格：0.625mg28片/盒 用法： 0.625mg 一天一次口服。 疗效监测：一年一次骨密度复查 价格：51元/盒 副作用：增加心肌梗死、中风、乳腺癌、 肺栓塞、深静脉血栓性静脉炎患病风险 一般只用于预防绝经后骨质疏松,岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物

15、,雷诺昔芬（贝帮） 规格：60mg7片/盒 用法：60mg每天一次口服。 疗效监测：一年一次骨密度复查 价格：66.7元/盒 副作用：增加深静脉血栓性静脉炎形成 增加潮热发生,岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物,雷奈酸锶干混悬剂（欧思美） 规格：2g7袋/盒 用法：2g每天一次口服。 疗效监测：一年一次骨密度复查 价格：138.4元/盒 副作用：头痛、恶心、腹泻、皮炎湿疹,岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物,鲑鱼降钙素（考克） 规格：50I/支 用法： 50I皮下或肌内注射，每天一次 疗效监测：一年一次骨密度复查 价格：26.5/支 副作用：低钙血症、过敏性休克,岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松

16、药物,鲑鱼降钙素喷剂（金尔力） 规格：200I16喷/瓶 用法： 200I喷鼻，每天一次 疗效监测：一年一次骨密度复查 价格：120.85/瓶 副作用：可引起鼻炎、鼻纽,岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物,钙剂加维生素D 复方氨基酸螯合钙（乐力） 规格：1g30粒/瓶 用法： 每天一次，每次一粒 价格：32.78 /瓶 碳酸钙/Vit D咀嚼片（迪巧） 规格：300mg60片 用法： 每天一次，每次两片 价格：41.4元 /瓶,岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物,骨化三醇（罗钙全） 规格：0.25g10片 用法： 一天一次，一次两片 疗效监测：一年一次骨密度复查 价格：73.6元元/盒 注意事

17、项：主要用于肾性骨营养不良， 及老年维生素D缺乏，一般不能单独 用于骨质疏松治疗,岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物,骨康胶囊：400mg48片/盒 价格55元/盒，每次4粒每天3次 *骨疏康胶囊：320mg40片/盒 价格50.2元/盒，每次4粒每天3次 *仙灵骨葆胶囊：500mg40片/盒 价格35元/盒，每次4粒每天3次 *骨松宝胶囊：0.5g 24粒/盒 价格34.5元/盒，一日3次，每次2粒,常见继发性骨质疏松症的治疗,控制高血糖 基础营养剂补充：钙+维生素D（选用不含糖的制剂） 活性维生素D3 抗骨吸收治疗药物：双膦酸盐、降钙素 不能用雌激素替代治疗，因为使用雌 激素对糖代谢产生不

18、良影响 促进骨形成药物：雷奈酸锶、特立帕特,糖尿病性骨质疏松症的治疗,常见继发性骨质疏松症的治疗,治疗甲亢病应为主 基础营养剂补充：钙+维生素D 活性维生素D3 抗骨吸收治疗药物：双膦酸盐 雌激素（绝经后妇女） 不能用降钙素治疗，因为研究表明降钙 素不能阻止甲亢性患者的骨量丢失，对骨 代谢无明显作用。 促进骨形成药物：雷奈酸锶,甲亢性骨质疏松症的治疗,常见继发性骨质疏松症的治疗,纠正代谢性酸中毒为主 基础营养剂补充：钙+维生素D 不能用活性维生素D3 抗骨吸收治疗药物：双膦酸盐、降钙素 雌激素替代治疗（绝经后妇女） 促进骨形成药物：雷奈酸锶,肾小管酸中毒性骨质疏松症的治疗,常见继发性骨质疏松症

19、的治疗,避免使用含铝透析液和低磷低钙透析液 基础营养剂补充：钙+维生素D 活性维生素D3 抗骨吸收治疗药物：双膦酸盐（艾本,透析性骨质疏松症的治疗,常见继发性骨质疏松症的治疗,治疗原发病，如病情允许，主张采用最小剂量的糖皮质激素维持 基础营养剂补充：钙+维生素D 活性维生素D3 抗骨吸收治疗药物：双膦酸盐 骨痛严重者，短期可使用降钙素； 绝经后妇女可使用激素替代治疗,肾小球疾病使用糖皮质激素引起的骨质疏松症的治疗,COPD与骨密度,朱旭生等人研究表明:COPD腰椎和髋骨BMD均显著减少,COPD组与骨质疏松症,田利奇等人研究表明: 老年COPD组骨质疏松发生率高于同龄对照组,注：与对照组比较，

20、P0.05，P0.01,接受糖皮质激素治疗的哮喘患者 骨质疏松的风险及对策,低风险 成人800g/d二丙酸倍氯米松 儿童400g/d二丙酸倍氯米松 【对策】: 适当补充钙、维生素D，运动，戒烟、禁酒、 甲状腺功能异常时测定 TSH,接受糖皮质激素治疗的哮喘患者 骨质疏松的风险及对策,中等风险 成人800g/d二丙酸倍氯米松 儿童400g/d二丙酸倍氯米松 【对策】: 对绝经后女性如无禁忌应HRT 每年测定身高 成人1200g/d二丙酸倍氯米松时测定骨密度,接受糖皮质激素治疗的哮喘患者 骨质疏松的风险及对策,高风险 持续口服糖皮质激素每年4次以上，每次1周 【对策】: 男性患者如free tes

21、tosterone（睾酮）降低 则采取补充疗法 测定24h尿钙及肌酐、骨密度,GIO的处理程序,T 值,0,1.02.0,2.0,监测BMD 每年一次,BMD稳定,腰椎BMD年丢失率4%， 或股骨颈BMD年丢失率7%， 或T值-1.5,监测BMD,仍接受GC治疗者， 每3-5年测量1次,预防措施,补钙+抗骨吸收药物 或活性维生素D3,治疗措施,补钙+活性维生素D3 +抗骨吸收药物和 促进骨形成药物,0-1.0,抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗,长期服用抗癫痫药物可致骨质软化、骨质疏松及继发性甲旁亢 明显的骨病者表现为：肌无力、骨痛、反复发生骨折伴有骨的畸形,抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗

22、,发病机制： 药物对酐酶的诱导，导致vitD的代谢紊乱，其 结果是维生素D的缺乏 直接影响肠道和骨组织对钙的吸收,抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗,临床表现： 抗癫痫药物引起钙、磷代谢紊乱 抗癫痫药物引起骨密度（BMD）降低 抗癫痫药物可致骨折（发病率为10%） 抗癫痫药物引起明显的临床骨软化（儿童多见,抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗,诊断： 血钙降低、AKP水平升高 骨密度检查显示骨量减少或骨质疏松 治疗： 对长期使用抗癫痫药物的病人应预防性 给予活性维生素D3治疗 其他抗骨质疏松治疗同原发性骨质疏松,长期卧床（偏瘫）引起的骨质疏松,卧床使双下肢、躯干骨处于完全不负 重状态，运动明显减

23、少，肌肉收缩量及 幅度减少，对骨的刺激和应力减少，骨 骼处于无负荷、无应力刺激状态，骨量 就会逐渐丢失,长期卧床（偏瘫）引起的骨质疏松,中国康复研究中心对400例因脑血管疾患引起的偏 瘫患者进行腰椎和双侧股骨近端的骨密度测量，结 果显示患者均有不同程度的骨密度降低。 发病2个月 骨质疏松的发生率为6.7% 36个月 骨质疏松的发生率为46.9%， 骨量丢失高危阶段 610个月 骨量丢失无进展，保持相对稳定， 骨质疏松发生率为42.9% 10个月以后 骨质疏松的发生率为28.6,长期卧床（偏瘫）引起的骨质疏松,临床表现】 疼痛：肩手关节疼痛、腰背痛、坐骨结节疼痛、足跟痛 骨折：colles骨折，脊柱压缩性骨折、股骨颈骨折 【治疗】 早期康复运动疗法为主 药物治疗为辅,脑动脉硬化、脑梗塞与骨质疏松,患者血清钙明显降低 骨密度测定结果显示脑动脉硬化及脑梗塞患者骨密度明显低于健康人,骨质疏松症药物治疗监测,使用骨密度仪（DXA）进行监测： 1、比较治疗前后的BMD值，而不比较T值 2、部位选择：腰椎正位最好，其次是全髋 3、BMD的增加或稳定都表明药物有疗效 4、若BMD继续丢失，请核实患者的用药依从性 了解钙和维生素D的摄入情况 进一步查找有无其他疾病或潜在因素,骨质疏松症药物治疗监测,使用骨密度仪（D