辨少阳病脉证并治

1、第五章 辨少阳病脉证并治,目的与要求： 1掌握少阳病提纲；少阳病的病机、主证、治法、代表方剂；少阳病各兼证的症候、治法、方剂。 2熟悉少阳病禁忌及热入血室证 3.了解少阳病治疗禁忌、欲解时及少阳病的转归。 4背诵第 263、96、101、146、103、165、147、107 条。 计划学时,第五章 辨少阳病脉证并治 概说,并与手足厥阴经相表里,生 理 概 况,经络：手少阳三焦经和足少阳胆经,脏腑：三焦和胆,一阳、小阳、幼阳 ，寄相火,生理特点,为枢，居表里之间，故又称“半表半里,疏利气机，通调水道，与脾胃关系密切,第五章 辨少阳病脉证并治 概说,病 理 概 况,太阳病传变,六经病证中前期半表

2、半里阳热证阶段,邪入少阳，枢机不利，相火内郁，影响脾胃,本证,病因来路,少阳受邪自病,厥阴转属少阳,病期病性,病机,病证类型,兼证,热入血室证,治疗概况,正治法：和解少阳小柴胡汤,禁忌：汗、吐、下三法,预后转归,预后良好,兼太阳、兼阳明、兼太阴、兼烦警谵语,阳盛传入阳明,阴盛邪陷三阴,第一节 少阳病纲要,一、少阳病提纲 【原文】 263 少陽之爲病，口苦、咽乾、目眩也。 【提要】少阳病的提纲,第一节 少阳病纲要,解析,少阳之为病,邪入少阳，枢机不利，相火内郁,证候 特点,口苦咽干目眩,胆火内郁，胆气上溢,胆火内郁上炎，灼伤津液,反映了少阳病枢机不利、胆火内郁上炎的基本病理特点，故以之为少阳病的

3、提纲证,胆火内郁循经上扰清窍,因机,意义,第一节 少阳病纲要,二、少阳病脉证及治禁 【原文】 264 少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。 【提要】少阳中风证的治禁与误治后的变证。 【解析】 少阳中风的含义：此属风阳之邪侵犯少阳，少阳郁热较重所致。 法当和解为主。 若误用吐、下，则耗伤气血津液，使心神失养，胆气虚怯，则见心悸惊惕等变证。 故少阳病禁用吐、下之法,第一节 少阳病纲要,原文】 265 傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則讝語，此屬胃。胃和則愈；胃不和，煩而悸。 【提要】少阳伤寒禁汗及误汗后的变证与转归,第一节 少阳病纲要,三阳证头痛发

4、热的鉴别,头痛发热,伤寒,太阳病,头痛：头项强痛发热：恶寒发热脉象：脉浮,少阳病,头侧疼痛，连及两耳发热 寒热呈往来之势脉象：脉弦细,阳明病,头痛：前额疼痛发热：但热不寒脉象：脉大滑数,表证,半表半里证,里热实证,第一节 少阳病纲要,三、少阳病愈期 【原文】 271 傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。 【提要】少阳病欲愈的脉象。 【解析】 “脉小”是针对大脉而言。 素问脉要精微论曰：“大则病进”；素问离合真邪论曰：“大则邪至，小则平。” 采用以脉统症的笔法，以脉象揭示病机、判断预后,第一节 少阳病纲要,原文】 272 少陽病欲解時，從寅至辰上。 【提要】指出少阳病邪气欲解的时间。 【解析】 仲景从

5、整体观念出发，提出了六经病证的欲解时辰。本条指出少阳病欲解的有利时间是寅、卯、辰时，即凌晨3时至上午9时,第二节 少阳病本证,一、小柴胡汤证 【原文】 96 傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。 【提要】少阳病的成因、主证及治疗,第二节 少阳病本证,病机,傷寒中風五六日,证候,往來寒熱胸脅苦滿表情沉默不欲飲食心煩喜嘔,口苦咽干目眩，脉弦细,邪入少阳，正邪分争， 互有胜负,邪入少阳，枢机不利，经气郁滞,邪入少阳，枢机不利，肝气不疏,邪入少阳，影响脾胃 ，木不疏土,邪入

6、少阳，胆火内郁，扰心犯胃,治法,方剂,邪入少阳，枢机不利，相火内郁，影响脾胃,和解少阳 ，扶正达邪,小柴胡汤主之,第二节 少阳病本证,小柴胡汤随证化裁,七个或然症及其加减法,胸中烦而不呕 ：去半夏、人參，加栝樓實,若欬者：去人參、大棗、生薑，加五味子、乾薑,若不渴，外有微熱：去人參，加桂枝，溫覆微汗愈,若心下悸、小便不利：去黃芩，加茯苓,若脅下痞鞕：去大棗，加牡蠣,若腹中痛者：去黃芩，加芍藥三兩,若渴：去半夏，重用人參、加栝樓根,第二节 少阳病本证,原文】 266 本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沈緊者，與小柴胡湯。 【提要】太阳病转入少阳的脉证和治法。

7、【解析,本太阳病不解,转入少阳者,脅下鞕滿乾嘔不能食往來寒熱脈沈緊,尚未吐下-没有误治,治以小柴胡汤 和解少阳,第二节 少阳病本证,原文】 229 陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。 【提要】少阳阳明并病的证治。 【解析,陽明病,發潮熱,小便自可,胸脅滿不去,阳明腑实已成的标志,大便溏,病及阳明，燥热未甚，腑实未成,少阳病证未罢,少阳阳明并病以少阳证为主,故治从少阳，与小柴胡汤和解之,第二节 少阳病本证,原文】 230陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。 【提要】阳明少阳并病治从少阳，及小柴胡汤的作用机

8、理。 【解析,陽明病,脅下鞕滿而呕吐,舌上白胎,阳明腑实的标志,不大便,少阳主症,阳明燥热未甚,少阳阳明并病以少阳证为主,治从少阳与小柴胡汤,上焦得通胁下硬满可去,津液得下大便自调,胃气和降呕逆自止,周身汗出病解,第二节 少阳病本证,原文】 101 傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，却復發熱汗出而解。 【提要】柴胡汤的灵活使用法及柴胡证误下后的证治与机转。 【解析,第二节 少阳病本证,1.柴胡汤的灵活使用法,傷寒中風,有柴胡证,往来寒热胸胁苦满默默不欲饮食心烦喜呕口苦咽干目眩 脉弦细等,但见一证便是,不必悉具,只要表现出能反

9、映少阳病机的一个或部分主症，便可以使用小柴胡汤治之,而不必待少阳病证候完全具备时才可用之,第二节 少阳病本证,2.柴胡证误下后的证治与机转,误下,战汗病解,凡柴胡湯病證,而下之,法当和解，宜与柴胡汤,柴胡證不罷者,若,復與柴胡湯,和解少阳 扶正达邪,必蒸蒸而振,却,復發熱,汗出而解,寒战振栗发抖,第二节 少阳病本证,小柴胡汤现代研究： 小柴胡汤具有保肝利胆、抗肿瘤、抑制蛋白尿、改善肾脏病理变化、调节免疫功能、抗衰老、抗惊厥、抑制活性氧的释放等作用。 可通过多个途径阻断由肝炎至肝纤维化再至肝癌的发展过程，对肝病防治具有重要意义 有较好的抗感染和解热作用,第二节 少阳病本证,小柴胡汤临床应用 为治

10、疗少阳证的主方，因其既能调和阴阳、和解表里，又能疏泄肝胆、调节气机升降，故临床不仅适用于外感热病，又广泛用于各科内伤杂病。如感冒、发热、急慢性肝炎、肝硬化、肝脓肿、疟疾、胰腺炎、胃炎、胃窦炎、胃溃疡、消化不良、冠心病、头痛、耳聋、眩晕、慢性肾炎、慢性肾功能不全、习惯性流产、产后发热、多发性神经炎、白塞氏综合征、湿疹等病而具有本方证病机者。 高热口干去生姜、半夏，加连翘、二花、桔梗； 产后发热加当归、丹参、川芎、益母草； 慢性肝炎加郁金、丹参、当归； 疟疾加常山、槟榔、乌梅,第二节 少阳病本证,二、小柴胡汤治禁 【原文】 98 得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食而脅下滿痛，

11、面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食穀者噦。 【提要】使用小柴胡汤的禁忌。 【解析,第二节 少阳病本证,分两层,柴胡汤不中与也,得病六七日脈遲浮弱惡風寒手足溫,当予桂枝人参汤温中解表,太阴里虚表证未解,醫二三下之,不能食而脅下滿痛面目及身黃頸項強小便難者,脾虚寒湿中阻,治宜温中散寒除湿,與柴胡湯後必下重,本渴饮水,而呕者,脾虚饮停中焦,法当：健脾化饮利水,食谷者哕,第二节 少阳病本证,复习思考题 1试述小柴胡汤证的主症、病机、治法和方药。 2小柴胡汤证的或然症有哪些？试述其各症的形成机理和加减用药。 3如何理解“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”

12、？ 4小柴胡汤的禁例有哪些？其理何在,第三节 少阳病兼证,一、兼太阳病表证 【原文】 146 傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。 【提要】少阳病兼表的证治,第三节 少阳病兼证,解析,因机：傷寒六七日太阳表邪未解，邪入少阳，枢机不利,证候,发热，微恶寒,支节烦痛,微呕 心下支结,外证未去,邪入少阳,口苦咽干等,治法：和解少阳，外疏太阳,方剂：柴胡桂枝汤,小柴胡汤,桂枝汤,各取原量的1/2,太阳少阳并病,柴胡桂枝汤证,第三节 少阳病兼证,现代研究】 柴胡桂枝汤具有解热作用；抗衰老作用；保护胃粘膜及愈合溃疡作用；对自发性慢性胰腺炎模型大鼠有抗炎、抑制纤维

13、化作用；对肠道缺血-再灌注引起肝损伤有良好的防治作用；对宿主免疫功能恢复、抑制肿瘤生长方面起着重要作用，能抑制癌前病变的细胞变性灶的发生,第三节 少阳病兼证,临床应用】 本方既调和营卫气血，又和解表里、疏利肝胆，故临床用于治疗感冒、头痛、发热、胃脘痛、胁痛、腹痛、痫证等。 现代临床用于治疗感冒、流感、肺炎、十二指肠溃疡、胃溃疡、急性阑尾炎、结肠炎、急性胰腺炎、肝炎、慢性疟疾、胆囊炎、神经官能症、癫痫、过敏性鼻炎、产后发热等病而符合本方证病机者,第三节 少阳病兼证,二、兼阳明病 （一）大柴胡汤证（重证） 【原文】 太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下

14、急，鬱鬱微煩者，爲未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103） 傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165） 【提要】少阳病兼阳明燥结里实的证治,第三节 少阳病兼证,解析】103,太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯,少阳阳明并病,动态地分析：由表证内传少阳，误下后少阳阳明并病，根据病情侧重，而从少阳、或从少阳阳明双解两种治法,上焦得通津液得下胃氣因和,嘔不止心下急鬱鬱微煩不大便心下急迫或疼痛,爲未解也,與大柴胡湯下之則愈,第三节 少阳病兼证,解析】103，165,因机：邪入少阳，枢机不利，兼阳明燥实,证候,寒热往来或发潮热,嘔不止心下急鬱鬱微

15、煩心中痞鞕,少阳枢机不利,阳明燥实内结,治法：和解少阳，通下阳明,方剂：大柴胡汤,小柴胡汤人参、甘草,小承气汤厚朴 芍药,少阳阳明并病合病,大柴胡汤证,不大便或下利,第三节 少阳病兼证,原书大柴胡汤无大黄。据该方后注及金匮要略肘后方千金要方外台秘要等书，所载大柴胡汤皆有大黄；故本方中当有大黄为是。 本证既可见便硬不下，亦可见下利，究其病机，皆因阳明热结里实。 【鉴别】 165条大柴胡汤证与163条桂枝加人参汤证皆见心下痞硬、下利之症，但病变性质相反,第三节 少阳病兼证,现代研究】 实验研究表明，大柴胡汤具有保肝、利胆、解痉、抗炎、抑菌、解热、镇静、镇痛、镇吐等作用；能提高机体免疫功能；能降低血

16、脂，抑制血小板聚集，对高脂血症、高粘度血症、血凝亢进状态有改善作用，对动脉硬化的形成有抑制作用。有抗溃疡作用,第三节 少阳病兼证,临床应用】 本方既可疏利肝胆之气滞，又可荡涤肠胃之实热，故外感发热、内伤发热、胁痛、黄疸、胃脘痛、呕吐、腹痛、便秘、泄泻、眩晕等病证，凡符合本方证病机者，均可加减用之。 现代临床广泛用于传染病，呼吸、循环、消化、泌尿、神经、内分泌等系统疾病，如肠伤寒、流感、猩红热、丹毒、疟疾、肺炎、支气管哮喘、高血压病、动脉硬化症、脑出血、胃炎、胃溃疡、结肠炎、肠梗阻、胆石症、肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肝硬化、急慢性肾炎、肾病、肥胖症、脂肪肝、糖尿病、癫痫、神经衰弱等疾病而见本方证病机

17、者,第三节 少阳病兼证,二）柴胡加芒硝汤证（轻证） 【原文】 104 傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之。 【提要】少阳兼阳明燥结里实误下后的证治,第三节 少阳病兼证,解析,後以柴胡加芒消湯主之,傷寒,十三日不解胸脅滿而嘔日晡所發潮熱,此本柴胡證,下之以不得利,今反利者,此非其治也,询问病史知道,醫以丸藥下之,潮熱者，實也,仍有里实存在,处理,分析,先宜服小柴胡湯以解外,但,少阳阳明里实误下伤正实邪仍在,误下,已而微利,大？小,第三节 少阳病兼证,柴胡加芒硝

18、汤即小柴胡汤原方量之三分之一，加二两芒硝组成，其和解少阳、泻热攻下之力均较轻，故属和解泻热之轻剂。简言之，柴胡加芒硝汤证是少阳兼阳明里实之证轻而体虚者。 【鉴别】 柴胡加芒硝汤证与大柴胡汤证都属少阳兼阳明里实证，治疗皆用小柴胡汤化裁和解通下兼施。但两证轻重有别，故治方用药配伍、药量之多少、药力大小各有不同,第三节 少阳病兼证,三、兼太阴病 （一）小建中汤证 【原文】 100 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。 【提要】少阳兼中焦虚寒证，治用先补后和之法。 【解析,第三节 少阳病兼证,二）柴胡桂枝干姜汤证 【原文】 147 傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿

19、微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此爲未解也。柴胡桂枝乾薑湯主之。 【提要】少阳病兼中焦虚寒水饮内结的证治,第三节 少阳病兼证,解析,因机：表证治疗不当，邪入少阳，太阴里虚，水饮内停,证候,往来恶热，心烦 胸脅滿微結,渴而不呕 但頭汗出 小便不利,太阴里虚水饮内停,少阳枢机不利,治法：和解少阳，温化水饮,方剂：柴胡桂枝干姜汤,小柴胡汤,少阳太阴同病,柴胡桂枝干姜汤证,便溏，舌淡胖等,人参、半夏、大枣,桂枝、牡蛎、天花粉,第三节 少阳病兼证,现代应用】 本方适用于感冒、黄疸、胁痛、胃脘痛、疟疾、悬饮、消渴、乳癖等病证属肝胆郁热，兼正气不足或脾胃虚寒之证者。现代临床多用于感冒、

20、肺结核、肋膜炎、疟疾、肝炎、肝硬化、胆囊炎、胃酸过多症、结核性腹膜炎、神经官能症、美尼尔氏综合征、更年期综合征、肾盂肾炎、中耳炎、产褥热等病而见上述病机者,第三节 少阳病兼证,四、兼心神逆乱证（柴胡加龙骨牡蛎汤证） 【原文】 107 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，讝語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。 【提要】伤寒误下，邪传少阳兼心神逆乱的证治,第三节 少阳病兼证,解析,因机：表证误下，邪入少阳，弥漫三焦，心神逆乱,证候,小便不利,胆气虚怯心神逆乱,邪入少阳弥漫三焦,谵语神昏,治法：和解泻热，重镇安神,方剂：柴胡加龙骨牡蛎汤,小柴胡汤,柴胡加龙骨牡蛎汤证,胸胁苦滿 心烦警惕

21、,一身盡重不可轉側,甘草,龙骨、牡蛎、铅丹 桂枝、茯苓、大黄,第三节 少阳病兼证,临床应用】 本方除适用于外感热病外，广泛用于杂证，如郁证、痫证、狂证、惊厥、不寐、眩晕、呃逆、遗精等证。现代临床尤多用于治疗精神神经系统方面的疾病，如精神分裂症、神经官能症、癫痫、脑外伤后综合征、美尼尔氏综合征、高血压病等。 需注意：铅丹有毒，主要成分为Pb3O4 ，久用或大量运用可引起铅中毒，必须谨慎。该药只宜暂用，每剂药以23g为妥，一般以总量不超过15g为宜。若需久服，可用生铁落或磁石、代赭石代替铅丹,第三节 少阳病兼证,复习思考题 1试述柴胡桂枝汤证的主症、病机、治法和方药。 2大柴胡汤证与小柴胡汤证有何异同？ 3大柴胡汤与柴胡加芒硝汤均可治少阳兼阳明里实证，二者如何区别运用？ 4少阳病禁用汗、下之法，而柴胡桂枝汤和大柴胡汤分别具有发汗和攻下作用，这如何理解？ 5少阳病兼里虚腹痛，为何不用小柴胡汤去黄芩加芍药，而是先用补中后用和解之法？ 6少阳病兼水饮内结证的病机、主症、治法、方药如何？ 7试述柴胡加龙骨牡蛎