糖尿病肾病的诊治课件

1、糖尿病肾病的诊治,糖尿病肾病的诊治,糖尿病肾病的诊治,心血管病,心血管疾病增长 24 倍 与65%75%糖尿病死亡有关,中风,中风危险性增加24倍,非创伤性下肢截肢的主要原因（60,下肢血管病变,成年人中新发 失明的主要原因,神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,终末期肾病的主要原因,肾脏病变,视网膜病变,微血管病变 （一般管腔直径100微米） (基底膜增厚为主,大血管病变 （一般管腔直径500微米） (动脉粥样硬化为主,患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高,糖尿病足,糖尿病的危害,糖尿病肾病的诊治,糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）被糖尿病肾脏疾病(Dia

2、betic Kidney Disease,DKD )所替代。 糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实为糖尿病肾病，则称为糖尿病肾小球病变（Diabetic glomerulopathy,美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154,糖尿病肾病的诊治,肾脏损伤(肾脏结构或功能

3、异常)3个月,可以有或无肾小球滤过率（GFR）,可表现为下面任何一条: 病理学检查异常 肾脏损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常 GFR 60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据,NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246,糖尿病肾病的诊治,NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246,糖尿病肾病的诊治,JAMA. 2007;298(17):2038-2047,CKD增加的原因是糖尿病、高血压患病率的增加。 局限性：一次性的断面研究；没有包括CKD 5期患者,糖尿病肾病的诊治,慢性肾脏病的病因,中国

4、欧美 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 糖尿病肾病 高血压肾损害 高血压肾损害 慢性肾小球肾炎 肾小管间质疾病 遗传性疾病 遗传性疾病 其他,糖尿病肾病的诊治,糖尿病肾脏疾病患病率和发病率,糖尿病肾病的诊治,2007年上海新增ESRD患者1334,慢性肾炎：45.38% 糖尿病肾病：18.03% 高血压肾硬化：16.07 多囊肾：4.15% 其它：16.37,日本、欧洲、美国DN占新导入的ESRD的40-60,糖尿病肾病的诊治,发病机制,DN的发生发展是多因素共同参与的结果，主要包括： 遗传因素 血液动力学异常（肾小球高灌注） 高血糖 糖基化终末产物（AGE,糖尿病肾病的诊治,肾素-血管紧张素-醛固

5、酮系统（RAAS)激活 脂毒性 蛋白激酶C活化 多元醇旁路激活 氧化应激 晚期氧化蛋白产物潴留,发病机制,糖尿病肾病的诊治,糖尿病肾病（肾小球病变）的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 - 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐,糖尿病肾病的诊治,糖尿病肾病的临床诊断,糖

6、尿病肾病的早期诊断线索 确诊有糖尿病（1型 或 2型） 伴肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性） T2DM伴DR 临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病,糖尿病肾病的诊治,糖尿病肾病的临床诊断,糖尿病肾病的诊断依据 1型糖尿病病程常超过10年伴微量白蛋白 2型糖尿病，微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变 持续、大量白蛋白尿 临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。必要时肾活检病理诊断,糖尿病肾病的诊治,有糖尿病和蛋白尿是否就是糖尿病肾病,2型糖尿病患者 合并微量白蛋白尿者 41% 由非DN引起 合并肾病综合征者 49% 由非DN引起 青春期后型DM患者，有明显蛋白尿同时合

7、并视网膜病变者几乎可确诊DN,糖尿病肾病的诊治,糖尿病肾病的鉴别诊断,出现下列情况应考虑并发其他慢性肾脏病 无糖尿病视网膜病变 肾病起病急、快速出现尿蛋白增加或肾病综合征，GFR快速下降 顽固性高血压 尿沉渣表现异常（血尿、白细胞尿、管型尿等） 其他系统性疾病的症状和体征 ACEI/ARB治疗后2-3月内GFR下降30,糖尿病肾病的诊治,糖尿病肾病肾活检指征,肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型） 既往曾有非糖尿病的肾脏病史 短期内蛋白尿明显增加 24小时蛋白尿大于5克 有明显蛋白尿但无视网膜病变 肾功能下降但无蛋白尿 无法解释的肾功能迅速下降,糖尿病肾病的诊治,肾组织活检对DN诊断本身意

8、义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段,糖尿病肾病的诊治,肾衰时糖尿病肾病与非糖尿病肾病临床表现的特点,肾衰时蛋白尿仍相对较多 GFR检查相对不减低 肾体积缩小出现相对较晚 贫血出现较早 全身心血管并发症较严重,糖尿病肾病的诊治,DN的临床特点,DN血肌酐处于正常高限时肾功能至少已经损伤50%以上，一旦出现肌酐升高，肾脏损害进行性加重 不能单靠肌酐水平进行肾功能评估，应当做GFR的评估,当GFR= 90-120ml.min-1.1.73m2时，可能已出现糖尿病的肾脏损害，应该重视,糖尿病肾病的诊治,在诊断CKD的DM患者中根据GFR分级和UAIb水平判断DKD的可能性，如下表： *：RAS阻断

9、剂治疗后可能混淆分级，故宜以开始治疗前的资料作为分级依据。#：由于DM患者早期肾病时GFR升高，GFR90ml.min-1.1.73m2已显示有明显的肾功能下降，肾活检可能已有DKD证据，以下患者，DKD的危险性增高，如血糖控制差、病程长、高血压、视网膜病变、UAIb在正常值高限，非白种人种族、伴有高血压、冠心病、T2DM或DKD家族史患者。：DM伴正常UAIb的患者可出现GFR下降，肾脏穿刺常显示糖尿病性肾小球病变，但在缺乏肾脏病理学检查情况下，临床诊断应考虑为DM伴CKD，需进一步评估其病因,糖尿病肾病的诊治,美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,糖尿病肾脏病的筛查 1型糖尿病患者在发病后5

10、年开始筛查； 2型糖尿病在确诊后即开始筛查； 筛查内容 尿白蛋白/肌酐 血肌酐 肾小球滤过率 影响尿白蛋白的因素 代谢紊乱：酮症、高血糖 血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染,KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154,糖尿病肾病的诊治,尿蛋白异常的定义,当场采集样本 (mg/g creatinine,

11、24小时样本 (mg/24h,定时采集样本 (g/min,正常 微量白蛋白尿 临床蛋白尿,200(M), 300(F,300,200,Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594-598,糖尿病肾病的诊治,微量UAIb至今仍是诊断早期DN的惟一指标，但UAIb的个体变异度约为40% 故不可仅凭一次结果就诊断 应在3-6个月内多次复查UAIb，3次检测有2次出现微量UAIb，即应开始治疗,糖尿病肾病的诊治,蛋白尿不仅是糖尿病肾病诊断和分期的重要标志，同时也是糖尿病肾病预后不良的危险因素,正常白蛋白尿,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,肾功能不全,死亡 / 年,2.0,2.8,2.

12、3,1.4,3.0,4.6,19.2,Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225,尿白蛋白 30-300g/mg肌酐 20-200g/min 30-300mg/24h,尿白蛋白 300g/mg肌酐 200g/min 300mg/24h 尿蛋白总量 0.5g/24h,诱导细胞因子释放 激活补体（C5b-9） 诱导炎症反应 诱导氧化应激 诱导肾小管间质转化,尿蛋白加重DN进展的机制,糖尿病肾病的诊治,蛋白尿3.5g/24h的患者平均肾存活期（22月）较蛋白尿3.5g/24h患者显著缩短（36月）。 蛋白尿3.5g/24h 患者的1y, 2y, 3y肾存活率（79%

13、、36%、18%）显著低于蛋白尿3.5g/24h患者（94%，84%、42,周建辉，陈香美，谢院生，等. 中华肾脏病杂志, 2005; 21: 251-255,糖尿病肾病的诊治,如何延缓糖尿病患者肾脏损害的进展,严格控制血糖 控制高血压 低蛋白饮食 ACEI或ARB 其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟中医中药治疗等,IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes,糖尿病肾病的诊治,血糖的控制,糖尿病控制与并发症研究(DCCT) 英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS) ADVANCE研究 以上研究已证实，严格的血糖控制可降低或延缓糖尿病肾病发生的危险 血糖控制目标：

14、HbA1c 6.5%, 空腹血糖6.0mmol/L, 餐后2h血糖7.8mmol/L,糖尿病肾病的诊治,P=0.01 P=0.006 * P0.001,事件发生数,强化治疗组,标准治疗组,n=5,571,n=5,569,相对危险下降,95% CI,有利于 强化治疗,有利于 标准治疗,Hazard ratio,The ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72,ADVANCE证实:一定病程的T2DMHbA1c达标显著减少肾脏事件,糖尿病肾病的诊治,不同程度肾脏病变时降血糖药的选择,有其它肾脏病变的异常指标，Ccr正常； 单纯

15、Ccr轻度降低（60ml/min） 以降血糖需要为主，可选择任何降糖药 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低； 单纯Ccr中度降低（30-60ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（停用二甲双胍） 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低； 单纯Ccr明显降低（30ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍,糖尿病肾病的诊治,高血压治疗策略“SELECT”优化治疗,S 平稳降压 (Smooth Reduction) E 早期降压 (Early Reduction) L 长期降压 (Long-term Reduction) E 有效降压 (Effective R

16、eduction) C 联合治疗 (Combination Therapy) T 降低总危险 (Total Risk Reduction,降压药首选： ACEI、ARB、CCB 合理使用：利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂,糖尿病肾病的诊治,T2DM中高血压/蛋白尿与死亡率关系,死亡率,1,000,500,0,P- H,P- H,P+ H,P+ H,P- H,P- H,P+ H,P+ H,男性,女性,Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312,糖尿病肾病的诊治,UKPDS 38. BMJ, Sep 1998; 317: 703-713. UKPDS 3

17、3. Lancet, Sep 1998; 352(9131): 837-53,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,心血管终点,卒 中,心血管终点,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,0,10,20,30,40,50,12% (p=0.0001,10% (p=0.34,25% (p=0.01,25% (p=0.005,32% (p=0.019,44% (p=0.013,37% (p=0.009,严格血糖控制,严格血压控制,UKPDS:严格血压控制 降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率,N=3,867, 10 year follow up HbA1c achieved: 7% vs 7.9,N=1148,

18、 8.4 year follow up Mean BP achieved: 144/82 vs 154/87 mmHg,糖尿病肾病的诊治,HOT糖尿病亚组分析：高血压伴糖尿病患者需要更低的目标血压,Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-1762,0,5,10,15,20,25,90,85,80,主要心血管事件/1000病人-年 Major cardiovascular events/1,000 patient-years,p = 0.005 for trend,mm Hg,目标舒张压 Target Diastolic Blood Pressure,n=15

19、01, 随访3.8年,糖尿病肾病的诊治,中国2型糖尿病防治指南（2007年版,从高血压出现即应认真进行降压治疗 首选ACEI或ARB，有微白蛋白尿病人，即使血压正常，亦应该使用。 注意检测血清肌酐和血钾的变化，特别在用药初期。 控制良好的血压比选用何种降压药更重要 为达到血压控制目标常需联合用药 糖尿病患者血压控制的目标较高血压病患者更严格 糖尿病肾病患者应将血压降至130/80 mmHg以下 当尿蛋白1g/d时，血压应125/75 mmHg,美国JNC-VII，WHO/ISH,糖尿病肾病的诊治,糖尿病肾病的防治降血压,降血压没有最低值，以不发生体位性低血压为度 血压为125/75 mmHg时(MAP=91.7mmHg)时，GFR的下降速度已能满足肾脏保护的要求,糖尿病肾病的诊治,选用长效降压药（每天1次的最好） 多种降压药常规剂量配伍应用 首选ACEI或（和