儿童睡眠障碍的表现和处理儿保科

1、儿童睡眠障碍 （ 儿保科 ）1. 病因2. 临床表现3. 诊断4. 治疗睡眠障碍是指在睡眠过程中出现的各种心理行为的异常表现。睡眠是由非快速眼动（ non-rapid eye movement, NREM ）和快速眼动（ rapid eyemovement REM睡眠两个阶段构成。NRENB眠根据脑电波形划分为四个阶段。睡眠的深 度是从第一阶段开始逐步加深，到第四阶段达到最深的程度。第一阶段为浅睡眠，第二阶 段为中度睡眠，第三、第四阶段为深度睡眠，又称慢波睡眠。儿童在NREMt眠第三、第四期，即慢波睡眠末期交替至其它浅的睡眠阶段时会产生三种可能的状态：一、自然地转入 其它睡眠阶段而开始下一个睡

2、眠周期；二、持续觉醒直至完全情醒；三、不能从深睡眠中 完全出来进入下一个睡眠周期，也不能完全清醒，即表现为部分觉醒状态，为觉醒性异态 睡眠。觉醒性异态睡眠在儿童中十分普遍，包括梦游、觉醒紊乱和夜惊，这类临床表现可 单独存在或几种并存，亦可伴随其它睡眠障碍。一）病因 1、遗传因素 ? 遗传和发育因素是决定觉醒性异态睡眠的最重要的体质因素。梦游、觉醒 紊乱、夜惊都有明显的家族倾向，但其遗传方式、基因基础至今尚未明了。2、睡眠因素 ? 睡眠剥夺和睡眠 -觉醒周期紊乱均影响与觉醒性异态睡眠相关的慢波睡眠的 深度、持续时间和统一性。在睡眠剥夺的恢复过程中，慢波睡眠发生反跳性加深、延长， 使儿童睡眠阶段的

3、交替更加困难， 从而导致觉醒性异态睡眠的出现。 睡眠- 觉醒节律不规则， 使儿童在从慢波睡眠转入下一个睡眠周期时，睡眠周期的时间标记与生理需要持续慢波睡 眠之间出现不同步，从而发生觉醒性异态睡眠。3、心理因素 ? 许多精神疾患，如焦虑、抑郁等都会使睡眠结构发生变化，出现较多的觉 醒性异态睡眠；心理因素可能是年长儿和成人夜惊的主要原因，如孩子与父母分离、父母 离异等。4、诱发因素 ? 一些药物，如安眠药、镇静剂、酒精、抗组胺药等能使慢波睡眠加深和延 长，从而加重或引发觉醒性异态睡眠；睡眠中的外在刺激，尤其是在慢波睡眠向其它浅睡 眠状态过渡时的外在刺激，会使存在体质因素的儿童发生觉醒紊乱、梦游；发

4、热、睡眠的 周期性肢体活动等直接干扰了慢波睡眠，同时这些疾病本身发作过程中也产生较多的部分 觉醒状态，因此容易诱发觉醒性异态睡眠。（二）临床表现所有的觉醒性异态睡眠都具有一些重要而共同的临床特征，包括患儿发作时时空错乱和不 能应答，一系列复杂行为，对事件不能回忆，往往有家族史等。另外，它们还有一个相同 的病理生理特征，即大多数发生在晚上睡眠以慢波睡眠为主的前 1/3 阶段般在一个晚上，觉醒性异态睡眠只发生 1次，但有些儿童也会出现 2或 3次发作。有些儿童偶尔（或仅仅）在白天小睡时出现觉醒性异态睡眠。1、梦游 ? 梦游是在慢波睡眠时发生睡眠时的行走，包括一系列复杂的行为。可以是简单地走来走去，

5、也可以是强烈地试图“逃脱”环境的行为。发作时患儿意识紊乱， 发作中很难被唤醒， 对试图唤醒他们的人会出现反抗、 攻击行为或表现出受惊吓后的恐慌。当醒来时，对发生的事件不能记忆。这一系列的行为常持续数分钟至半小时后自行停止， 最后以梦游者回到床上继续睡眠后告结束。梦游多出现于晚间睡眠的前 1/3 时段中，最常 见于第一次或第二次慢波睡眠期的末尾。梦游可以单独存在，也可以同其它异态睡眠，如 夜惊等并存。梦游可以发生在儿童会走路后的任何时候，但第一次发作多出现在 4-8 岁之间，在青春期 后常自行消失。一般人群中有 15%以上的人在儿童时期至少有过一次梦游。梦游者有明显 的家族倾向。2、觉醒紊乱 ?

6、 觉醒紊乱多见于婴幼儿和低年级的学龄儿童。反复发生觉醒紊乱在5 岁以下的儿童中十分普遍，随着年龄的增长，发生的频率逐渐减少和消失。觉醒紊乱常被误认 为“夜惊”，但实际上它们是不同的。 开始时患儿只有一些躯体活动和呻吟， 进而笑和（或） 大叫，在床上强烈地翻滚。小婴儿因为肢体活动局限，常表现为无法安慰的哭吵。患儿的 眼睛可睁可闭，出汗明显，没有“惊恐”的表情，但看上去非常困惑、激动和不安。患儿 意识混乱，会呼唤父母，但却不认识父母或“视而不见”；他常自言自语，但却不能回答 问题。握住或抱着他并不能使他安静或清醒，相反，常遭反抗。父母常认为他们有责任帮 助孩子摆脱这种睡眠中的困境，其实父母参与越多

7、，觉醒紊乱的发作时间越长。再者，父 母的努力会使患儿完全清醒，干扰其睡眠，甚至在发作结束时使其受到惊吓，从而使再次 入睡延迟。每次觉醒紊乱一般持续 1-40 分钟，其中 5-15 分钟的表现非常典型。患儿对所发生的过程没有记忆或不能回忆。在晚上睡眠的前 1/3 时段中，强迫唤醒儿童会诱发睡眠紊乱。因为觉醒紊乱的发作频率、 强度和持续时间差异很大， 在尚未开口说话的儿童中这种发作常被认为是“噩梦”而忽略， 因此觉醒紊乱的真正发生率尚不确定。3、夜惊 ? 夜惊主要发生于 4-12 岁的儿童，在青春期前发生率逐渐减少直至消失。青少年和成人夜惊少见，并且其成因与儿童期不同。夜惊多发生于入睡后0.5-2

8、小时内，NRE啲第三、第四期。不同于觉醒紊乱，夜惊的发生是突然的。患儿在睡眠中猛然惊起，一声令人毛骨悚然的尖叫常使父母惊醒，他们发现孩子持续地哭喊，手足乱动，眼睛圆睁，有明显的呼吸急促、心跳加速、瞳孔扩大、皮肤潮红、肌张力增高、出汗等自主神经兴奋症状。面部表情十分惊恐。在发作中，患儿坐于床上或下地无目的地走动，好象要挣脱一些看不见的威胁，其意识呈朦胧状态，对父母的关怀毫无反应，拒绝任何身体接触，因此在这些激烈的活动中很可能受伤，儿童会撞到家具，甚至打破窗户，有时还会使参与其中的父母 受到伤害。在发作中常呼之不应，极难唤醒。每次夜惊的持续时间比觉醒紊乱短，一般在几分钟内结束。患儿往往在发作停止前

9、清醒。对发作经过不能回忆或仅有一些简短和片段性的记忆，没有完整生动的梦境。（三）诊断1、梦游?睡眠障碍的国际分型ICSD中梦游的诊断标准包括：（1）?病人在睡眠中走动。2）?发作始于青春期前的儿童（3） ?相关的症状包括： 在发作中很难被唤醒； 发作后对发作经过不能回忆； 发 生于整个睡眠的前 1/3 时间中。（4）?多导睡眠图显示发作在NREM第三或第四期睡眠中开始。（ 5） ?可以存在其它躯体和心理症状，但不是梦游的原因。（6）?睡眠中的走动不是由其它睡眠障碍引起，如REMS眠行为障碍或夜惊临床诊断梦游至少需包括上述诊断标准的（ 1）、（ 2）、（ 3）项。2、觉醒紊乱 ? ICSD 中觉

10、醒紊乱的诊断标准包括 ：（ 1） ?存在觉醒或完全清醒前反复的心理紊乱。（ 2） ?强迫唤醒能诱发症状的发作。（ 3） ?没有害怕的表现，走动的行为或与发作经过相关的强烈幻觉。（ 4） ?多导睡眠记录仪显示发作是一种慢波睡眠中的部分觉醒。（ 5） ?症状与其它躯体障碍无关，如与部分发作性癫痫无关。（ 6） ?症状不符合其他睡眠障碍（如梦游、夜惊等）。项。临床诊断觉醒紊乱至少需包括上述诊断标准的（ 1）、（ 2）、（ 5）、（ 6）3、夜惊 ? ICSD 中夜惊的诊断标准包括 ：1） ?有夜间突然发作的极度惊恐2) ?常发生于晚上睡眠的前 1/3 时间内 (3)?对发作经过不能回忆或有部分记忆。

11、(4) ?多导睡眠记录仪显示发作发生于 NREM第三、第四期，并且常伴有心动过速。( 5) ?其它躯体障碍(如癫痫等)不是发作的原因。( 6) ?可以同时存在其它睡眠障碍。临床诊断夜惊至少需要包括上述诊断标准的( 1)、( 2)、( 3)项。(四) 治疗1、对因治疗 ? 在明确诊断后，首先应寻找发生觉醒性异态睡眠的病因，然后对因治疗， 如避免睡眠剥夺， 帮助儿童建立规律而合理的睡眠 - 清醒时间安排， 降低与觉醒性异态睡眠 相关的心理压力，减少睡眠环境的刺激，避免使用一些中枢神经系统抑制剂，如乙醇、安 眠药、镇静剂等，避免在晚间睡眠的前 1/3 时间内唤醒儿童。2、父母教育 ? 很多父母在错误

12、认识的指导下， 在孩子觉醒性异态睡眠发作中激烈地参与， 总是试图去唤醒孩子，帮助他们“挣脱困境”。其实，父母的这种行为只会使发作时间延 长，加重睡眠剥夺，从而产生更多的觉醒性异态睡眠。父母正确的做法是在儿童觉醒性异 态睡眠发作中设法使孩子安心和为他们提供环境的安全保证，通过限制儿童活动的方法使 其尽快安静下来，减少发作的持续时间。3、药物治疗 ? 儿童的觉醒性异态睡眠很少需要应用药物治疗，但当发作频繁、剧烈，造 成儿童或家人的伤害， 应考虑使用药物治疗。 可以应用苯二氮卓类药物或三环类抗抑郁药， 如在就寝前1小时服用小剂量氯硝基安定(0.25mg)常对控制觉醒性异态睡眠的发作有效。应根据儿童不同的临床表现、体重和年龄谨慎增加剂量，同时避免引起白天的嗜睡症状。一般情况下， 3-6 周的药物