出院归档病历质量评定标准

1、出院归档病历质量评定标准项目分值质量要求及评定标准减分首页1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.2分，缺各级医师签及楣名或代签每处减0.5分，填写错误每项减1- 2分。2、缺传染病上报标记拦5分减1分C3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分。入一般1、般信息项目空白或填写错误每处减0.2分。2、未按规定时院项目间完成入院记录减1分，未注明到时分，每处减 1分记与时录限130分分主诉1、应简明厄要，主诉冗长减 1分；描述欠准确减1 - 2分；诊断5分代主诉（缺无症状除外）减 2分；2、主诉不能导致第一诊断减 1-2分；（主诉不完整包括症状或体征及其持续时间）减2分。病史1、病史不能与

2、主诉紧密结合减 2分，发病时间、原因或诱因记述8分不清，每处减1分；2、主要症状发生、发展、变化过程（包括院 外检查诊疗情况）描述不清减3分。3、缺与本次入院有关鉴别诊 断的重要阴性症状、体征记录减 2分；若有重要遗漏减3分；4、 四史缺一项减2分，记录或描述不全减 1 2分。体检1、生命体征四项每缺一项减0.5分；一般体检项目缺一项减16分分，遗漏一个重要系统检查减 3分；遗漏舌象、脉象每项减2分；2、遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分；3、遗漏专科检查情况减 2 4分。诊断无入院诊断减5分；诊断不合理、依据不充分减 3分，诊断不及8分时减1分，次要诊断中有

3、重要遗漏减 1分；诊断主次排序不当减1分；无中医疾病与证候诊断每项减 4分。签名2分入院诊断无医师签名减1分。上级医师超过48小时审签减1分病首次1、首次病程记录非经治医师或值班医师书与减5分，（首次病程程病程记录）8小时减2分。未按规定注明记录时间减 1分；2、首次病记记录5程记录缺病例特点、中医辨病、辩证依据、西医诊断依据、必要录分的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分。33签名1、日常病程记录未标明记录日期减 1分，记录者缺签名，每处减分及时0.5分；2、日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减1分。限术前讨论和手术记录单，无记录者签名减2分；手术记录单有第3分助手书与而无手术医师签名

4、减 1分；3、麻醉前小结、麻醉记录 单无麻醉医师签名减1分；4、未在规定时限内完成各种病程记录 每次减1 2分；5、各类必备知情同意书无医师签名减1分，无患者或受委托人签字减3分。病程1、病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及记录时或记录内容不符合上述要求减 3分；2、重要病情变化、体征变25分化记录不全或描述不清每次减 2 3分，病理报告结果无记录减 2 分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）减1 3分；3、未记录合并症及相应处理措施减 3 5分；4、会诊不及时、会诊记录 不全、不能反映会诊医师意见减 12分；5、不能客观反应-极医师查房制度减5 8分。上级医师查房记录中缺上

5、级医师姓名、技术职务和分析指导意见及执行结果减2-3分。5、主治医师首次查房记录未能反应中医辩证施治内容减2-3分，主任医师首次查房记录未能反应中医辨证施治内容减5分。6、缺科主任或副主任以上人员主持疑难病历讨论记录、手术前病历讨论记录、死亡 病历讨论记录每项减3分。7、术前小结内容不全减1 2分。缺 致残性手术前请示报告减 5分。8、患者拒绝医师下达的检杳和治 疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见减3分。9、手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1-3分。10、危重患者无抢救记录减 5分，诊疗操作未及时记录 减2分。11、入院超过72小时无入院诊断减3分，一周以上临

6、床 诊断未确诊时缺科内讨论记录减 3分。12、用药不合理每处减1 2分。13、无必备知情同意书、授权委托书减10分，书写不规范减3-5分。14、病人出院前24小时内无经治医师有关出院内 容的病程记录减2分。出院 （死亡）记 录5分1、未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录减1分，出院（死 亡）记录缺项或内容不全减 1分，缺上级医师审核签名减 1分；2、未按 规定交代清楚出院医嘱（包括要向患者及家属交代的注意事项等）减12分，无医师签名减2分医嘱5分1、医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分；2、医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间 和执行

7、者签名每处减 0.5分；3、遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱 或抢救时口头下达医嘱未及时记录， 病程中有更改治疗记录但无更改治疗 的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1-3分。辅助1、不合理的CT MRI、超声、生化等检查每项减 1-3分，缺必要的辅助检杳5分检杳或检杳不及时，缺一项减1 3分，由此而影响诊断治疗减 2 3分，各种辅助检杳申请单缺送检日期和医师签名减0.5分；2、病历中已记录住院期间进行某项辅助检杳的结果而无某项辅助检杳结果报告单减12分；3、各种辅助检杳报告单书写不规范减0.5 分；2分，粘帖不整齐或缺标记减院感患者在住院期间发生的感染需填报院内感染上报表。1、未填报（即空表）表减3分，感染漏报减3分；2、未及时填表 处减0.1分；3、医院感染病3分例病原学（细菌）未检减 1分护理按护理文书质量评定标准予以评分。（仅杳一般护理记录，重症护理文书记录两项）10分其他1、字迹潦草难以辨认，跨格书写或每页有3处以上错别字减0.5分；2、4分表述模糊，明显病句，标点错误，每处减0.5分。上级医师修改病历未用红笔，未注明修改日期，未签全名每处减0.5分。如修改过多明显影响病历整洁减1 2分；3、书写中出现错字未将双线画在错字上，每处减0.5分，发现米用刮、粘、贴等方法掩盖或去除原来的字迹、每处减3分；4、未按规范要求书写外文，每处减0