房颤抗凝治疗指南解读

1、房颤抗凝治疗指南解读,Wolf et al. 1991,房颤是卒中强烈的独立危险因素,P0.001,卒中发生率（,抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略,抗凝治疗,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况-2011ESC,引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布,既往有房颤病史，CHADS2 2者给予OAC的比例,P 0.005 vs. 北美,全球不同地区抗凝药物使用达标率-2011ESC,引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布,基于三个最近的INR控制情况(,P 0

2、.005 vs. 北美,20,0,最新房颤管理指南,2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识,卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗,目 录,ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险,卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素,Camm AJ et al. Eur He

3、art J 2012,Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124,CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性,CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为01分患者的卒中危险分层,在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537(0.5390.608)；当包含 CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至 0.641(0.6100.671,Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9,美国ACCP 9、加拿大2012房颤指南以及2012房颤抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分,简

4、单实用 适合发现真正的高危患者,心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26,CHADS2评分的优点,CHADS2评分适合发现真正的高危患者,卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗,目 录,口服抗凝药HAS-BLED出血评分,H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分

5、） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 2分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高,ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,房颤患者出血风险评估的标准,1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100. 2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719. 3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401,1,2,3,H

6、AS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1,ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3,HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2,HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准(c-index；0.75；p=0.03) 根据Cox回归分析和ROC分析，ATRIA评分3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性,和其他评分标准相比，HAS-BLED评分和出血事件或大出血事件具有更

7、强的预测性,Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7,HAS-BLED评分得到所有更新指南的推荐,和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实,ROLDAN V,et al. CHEST 2012 Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012,卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药

8、物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗,目 录,ESC 2012房颤指南：几乎所有患者均需抗凝治疗,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC 2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择,65岁和孤立性房颤患者，包括女性,卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分,0,1,2,评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好,新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群 阿哌沙班,维生素 K 拮抗剂

9、,不进行抗栓治疗,口服抗凝药,是,非瓣膜性房颤,瓣膜性房颤,ACCP 2012房颤指南：抗凝药物的选择,华法林INR目标值 2.5(范围2-3) 阿司匹林: 75-325mg/日,You JJ et al. Chest 2012;141（2 suppl）：e531S-75S,2012年加拿大房颤指南,在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄65岁、 血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险,Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125136,心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012,在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林

10、的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷,卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗,目 录,目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。 抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此,ESC 2012房颤指南: 阿司匹林应用支持证据有限,ESC 2012房颤指南对抗血小板药物的推荐意见,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,Leif Friberg,et al.Circulati

11、on. 2012;125:2298-2307,瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者， 不服用抗凝药物出现缺血性卒中的风险远高于服用抗凝药物的出血风险,Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307,该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入182678例房颤患者 图为根据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC 2012房颤指南对新型抗凝药的推荐: 根据净临床获益，所有新型抗凝药均优先于华法林,2012 ESC房颤指南

12、： 新型抗凝药并无优劣之分,需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种,ESC 2012 房颤指南对新型抗凝药的推荐： 所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分CHA2DS2-VASc2的非瓣膜性房颤患者，且优先于华法林,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗,目 录,2012 美国ACCP 9：INR的监测频率,Holbrook A. Chest 2012;141(2 su

13、ppl):e152S-84S. Ansell J. Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S,中国专家共识建议剂量稳定后每月或4周监测1次,新型抗凝药抗凝活性的监测,Thromb Haemost 2010;103:34-39,新型抗凝药抗凝活性的监测,Thromb Haemost 2010;103:34-39,卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗,目 录,ESC 2012房颤指南关于 心脏电复律的推荐意见,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,2012 HRS/EHRA/ECAS房颤

14、导管与外科消融共识,根据卒中风险选择抗栓药物,根据风险和获益权衡选择抗栓药物,根据风险和获益权衡选择抗栓药物,稳定型冠心病,PCI,最近ACS,CHADS2=0,CHADS21,CHADS22,CHADS21,CHADS22,CHADS21,阿司匹林,口服抗凝药,阿司匹林+ 氯吡格雷+ 口服抗凝药,阿司匹林+ 氯吡格雷+ 口服抗凝药,阿司匹林+ 氯吡格雷,阿司匹林+ 氯吡格雷,加拿大2012房颤指南：房颤合并冠心病,CCS Atrial Fibrillation Guidelines 2012: Prevention of Stroke and Systemic Thromboembolism in Atrial Fibrillation and Flutter,小 结,抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一，