人工髋关节置换术参考幻灯片

1、人工髋关节置换术,1,适应症与禁忌症,2,初次全髋关节置换术,3,常见并发症及处理,4,质量评价及管理,5,案例分析,人工髋关节置换术,上世纪骨科里程碑式的进展之一,为晚期髋关节最有效的治疗手段,John Charnley,开创现代人工髋关,节置换技术,全面快速发展，技术不断走向成熟,手术适应症,原发性或继发性骨关节炎、创伤性关节炎,DDH,类风湿、强直、血友病、慢性炎症性髋关节病损,股骨颈囊内骨折,髋臼骨折、脱位,股骨头无菌性坏死,肿瘤,手术禁忌症,各种急性炎症病变或髋部有感染病灶者,髋部神经病变,髋部肌力不足,骨骼发育未成熟者,重要脏器疾病未得到有效控制者,难以配合治疗者,病理性肥胖,下肢

2、患有严重的血管性疾病,年龄与置换手术方式关系,50,岁，表面置换术,50-75,岁，全髋关节置换术、生物型,75,岁，股骨头置换术、全髋关节混合型（髋臼生物,股骨水泥,实际年龄与生物学年龄并不相符合,年龄与股骨颈骨折手术方式关系,50,岁，内固定,50-70,岁，仍无共识,内固定术后再手术率是置换,4,倍,70,岁，采用髋关节置换术,半髋,OR,全髋,半髋：高龄,75,岁），身体条件差，活动量小,全髋：年龄,55,岁,75,岁，骨水泥型主要增加低密度骨的,把持力，无明显骨质疏松的患者，采用生物型,手术程序,安装假,体,试,模,复,位,术,中,测试,股骨准,备,髋,臼准,备,和假,体置入,显,露

3、,手术入路,1,显露,手术入路,常规手术,前方入路,Smith-Peterson,前外侧入路,Watson-Jone,直接外侧入路,Hardinge,外侧经转子入路,Charnley,后外侧入路,Moore,微创手术,后外侧、前外侧、前侧、前外侧,OCM,DDA,前后双入路,Super-path,入路,非骨水泥全髋关节置换,2,髋臼准备和髋臼假体的置入,技术要点,2.1,应用压配技术、螺钉的使用仅限于用压配技术无法实现初始稳定,2.2,髋臼清理后，选择比预计将要使用的髋臼假体小,6-10mm,的髋臼锉,开始锉磨髋臼,2.3,先垂直水平面磨锉到显露髋臼的内侧壁,非骨水泥全髋关节置换,2.4,在沿

4、髋臼方向用逐渐增大的髋臼锉进行磨锉，角度外展,35,40,并前倾,15,30,非骨水泥全髋关节置换,2.5,磨锉髋臼锉与髋臼的前后壁以及髋臼顶部和外缘紧密,接触应磨锉到马蹄窝被磨平，呈现“腮红征,非骨水泥全髋关节置换,2.6,术者握住位于髋臼内的髋臼锉时就应当能够前后晃动,整个骨盆,紧密匹配,2.7,选择比最后一把髋臼锉大,1mm,或,2mm,的髋臼假体。如果,存在移动的迹象，在后上象限打入螺钉增强固定,2.8,最后放入内衬，注意内衬是否与金属臼杯充分“坐实,锁紧,非骨水泥全髋关节置换,3,股骨准备,技术要点,3.1,在预先设计的截骨平面进行截骨，一般在小转子上,方,5mm-10mm,女性短一

5、些，男性长一些,3.2,正确的导向孔应恰位于,梨状窝的前缘,此处与真正,的股骨髓腔最接近于一条直线,非骨水泥全髋关节置换,3.3,导向孔应该足够靠近外侧,髓腔内表面自干骺端至骨干的过度光滑靠近外侧,持续存在干骺端内面的骨嵴开口外置不足,3.4,为适应股骨的前弓和外侧弓，最好对髓腔钻施,加向后向外方向的力,4,试模复位，术中测试,Shuck,试验（牵开试验）：软组织张力（关节间隙,5mm,合,适或,50,股骨头半径,伸直位外旋位检查：前脱位,屈曲位内旋位检查：后脱位,Drop-Kick,试验,固定屈髋畸形,多数情况下，髋关节屈曲,90,内收,20,及内旋,50,时,都应当是稳定的,5,安装假体，

6、关闭切口,骨水泥全髋关节置换要点,骨水泥不是胶水或粘合剂，强度有赖于骨和水泥间的机械内锁,定,常见的错误是尽可能锉到最大号，这样做对非骨水泥假体是对,的，要达到皮质接触；但对骨水泥柄非常重要的是保留较强的,骨松质缘,至少,3mm,内侧和前方骨松质,骨水泥塞以增强在髓腔内注入骨水泥的压力，深度在假体柄尖,端以远,1.5-2cm,以使远端有,2cm,的骨水泥,Title,髋臼位,置确定,股骨,前倾角,双下肢,长度,非骨水泥全髋关节置换,手术视野判断臼杯位置,股骨颈骨折,与原髋臼相对应（卵圆窝上方,1cm,为旋转中心,其它,臼杯下缘在髋臼横韧带处且就被下缘与髋臼横韧带呈,5,夹角,磨锉髋臼安装臼杯后

7、，前缘仍有大约,5mm,露出,前倾角检查,Lewinnek,等研究认为，髋臼假体安放的“安全位置”为外翻,角,30,50,前倾角,5,25,在安全范围不稳定发生率,1.5,而超出这一范围,6,Dorr,联合前倾角（髋臼前倾角,股骨前倾角）的安全标准,25,50,或,37,12,女性略大、男性略小,准备近端髓腔时，应当使锉的方向与股骨颈的轴线一致,颈的方向参考股骨内外髁线向下旋转,15,后外侧入,路,当近端髓腔锉达到轴向稳定，再锤击不能前进，锤击,声变实即停止,非骨水泥全髋关节置换,下肢长度的检查,腿腿比较试验：术中双下肢屈髋,30,屈膝,90,术中标记,X,线片比较小转子与坐骨切线的距离,股骨

8、大粗隆与股骨头旋转中心的位置,脱位,最常见的并发症之一,初次,THA,术后的脱位率为,0.2%7,全髋翻修术后的脱位率为,10%25,原因,术式,如前侧切口易发生前脱位,后侧切口易发生后脱位，可高达,5.8,是前侧和外侧切,口入路的,2,倍,外侧和前侧入路脱位率分别为,3.1,2.3,假体位置是否放置准确,正确的假体髋臼角应在,45,左右,前倾角,15,20,左右,角度太大易发生脱位。人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平,行,理想的位置,肌肉力量,关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或,松解过度，多次髋关节手术史形成的疤痕,大粗隆术后不连接、移位，神经性病变引起外展肌,萎缩,术后预防措施是否得当

9、,术后护理不当和康复失控，如过屈、过度外旋、内,收等极易后脱位，伸直位过度内收和外旋易发生前,脱位，多见于前方入路或假体位置过于前倾,三不原则：不屈髋,90,双腿不交叉,不侧睡活动,股骨头直径越大，脱位的机会越少,1,改善头颈比,从而提高假体的活动度而不发,生碰撞和脱位,2,发生脱位所需的股骨头移动度更大,3,股骨头可获得周围软组织更好的包容,临床表现,术后早期脱位的诊断并不困难,特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动,被动活动均受限制,体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩,经,X,线检查可明确诊断。早期脱位多在术后,4,5,周内,处理,早期脱位应尽早复位,X,线表明假体位置合

10、适的病人应争取麻醉下手法复位，其成功率为,63,83,复位后必须经,X,线证实并用皮肤牵引或“丁”字鞋固,定,3,6,周,除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高,手法复位多次均失败或复位后易复发的病例均应作手术治疗,X,线位置好，可先作小切口，用手指探查并协助牵引复位,X,线证实假体位置不良，尽早原切口复位,假体周围骨折,股骨假体周围骨折,Vancouver,分类系统,近端干骺端,A,A1,穿孔,小块植骨,A2,非移位性骨折,环扎,植骨,A3,不稳定骨折,骨干固定柄和钢丝,股骨假体周围骨折,骨干,B,B1,穿孔：假体柄尖端近端,是：小块植骨,否：假体柄是否稳定,是：同种异体骨支

11、撑植骨钢丝,否：长柄假体,同种异体骨支撑植骨,钢丝,B2,非移位骨折：假体柄是否稳定,是：钢丝,否：骨量是否充足,是：长柄假体,钢丝,否：长柄假体,同种异体骨支撑植骨,钢丝,B3,移位骨折：假体柄是否稳定,是：同种异体骨支撑植骨钢丝,否：长柄假体,同种异体骨支撑植骨,钢丝,股骨假体周围骨折,远端骨干,干骺端,C,C1,穿孔,小块植骨,C2,非移位骨折累及远端干骺端,钢丝支撑植骨,C3,远端移位骨折,ORIF,临床上术式选择看骨折是否影响生物型假体周围起固定作用的部,分，若不影响可选择锁定钢板结合钢丝，若影响则需要翻修,股骨假体周围骨折,感染,易感因素,糖尿病,其它部位的感染病灶,低蛋白血症,激

12、素应用,类风湿性关节炎及痛风性关节炎,关节返修术及其它手术,手术室条件,手术人员操作,临床表现,疼痛是感染的重要症状之一,对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考,虑感染可能,手术切口情况,窦道形成,血沉和,C,反应蛋白,血沉,非特异性指标，很多时候，即使没有感染存在，人,工髋关节置换术后血沉也可增高，有时持续,6-12,个月,C,反应蛋白,在术后第二天达到高峰,6,8,周内恢复正常,当,C,反应蛋白值,大于,20mg/L,时，提示感染可能。更具参,考价值,X,线片表现,假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及多处骨透亮线等,迹象,迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨溶解，应高度怀,疑感染,术中组织

13、冰冻切片,鉴别假体的感染或者无菌性松动,一般认为如果术中冰冻切片发现有,5,处或,5,处以上,一个高倍视野单位下,40,多形核白细胞数量超过,5,个,考虑感染,处理方法,单纯抗生素药物的保守治疗,老年病人，身体条件差无法耐受再次手术打击,假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素敏感并能耐受抗,生素治疗,需要长时间用药，临床成功率很低，在术后,4-6,年随访中,失败率高达,50-90,保留假体关节切开清创引流术,适用于术后早期感染,2,周,出现感染症状时间未超过,2,周，并且没有假体松动,术后抗生素静脉输液至少六周,一期髋关节再置换术,术后恢复快、功能好、减少手术机会,问题是术中无法根据细菌培养结果，

14、选择含敏感抗生素,的骨水泥,复发率报告差异较大，在,23%-73,之间,二期髋关节再置换术,关节置换术后深部感染效果最为肯定的方法,第一期,假体取出,病灶清除,安装,spacer,第二期,再次植入人工关节,最后挽救手术,关节切除成形术,截肢术,髋关节置换评估,临床评估,直到今天，由美国,Harris,医师在,1969,年提出的评分标,准系统仍是目前国内外最为常用的评分标准,欧洲的骨科医师倾向,Charnley,评分标准,X,线评估,重要参数,术后,X,线片需要达到的要求,髋关节置换评估,Harris,评分,内容分为疼痛、功能和活动范围，主要强调疼痛和功,能的重要性,评价效果：满分,100,分，

15、总分,90,分，为优；总分,80,90,分，为较好；总分,70-90,分，为良；总分,70,分，为,差,髋关节置换评估,Charnley,将患者分为三类,A,类：患者仅单侧髋关节受累，无影响行走能力的伴发疾病,B,类：双侧关节均受累,C,类：患者有其他影响行走能力的疾病,A,B,类适于三项指标的全面考评，仅单侧髋关节置换的,B,类和所有,C,类，只,适合疼痛和活动范围的评估,X-rays,骨盆前后位,蛙式位,Cross,table,位,在拍摄,X,线片前须确保合适的技术,放大率,髋关节,X,线评估,术后评估内容,术后评估内容,1,髋臼假体：泪滴、沈通氏线、外展角,前倾角、髋臼旋转中心,2,股骨

16、假体：颈干角、前倾角、柄,髓腔比,3,假体,骨界面；假体,骨水泥界面；骨水,泥,骨界面,4,双下肢等长,髋臼假体,1,外展角,45,10,2,沈通氏线连续,3,髋臼窝应将假体包容,70,4,下肢实际长度最好维持,10mm,以内,髋臼假体,前倾角,15,10,正位片上不能区分出前倾或后,倾必须根据侧位片决定,髋臼假体,Pradhan,法测量,在,X,线片上标记髋臼杯口形成椭,圆的最大直径,D,在最大直径的,1/5,处标记点,M,经过点,M,做最大,直径的垂线并与椭圆相交于两,点,A,B,测量最大直径,D,和点,M,到点,A,或,B,的距离,P,则髋臼前倾,角为,arcsinP/ (0.4D,髋臼

17、假体,Hubard,法,在,X,线上两侧闭孔上缘连,线与通过髋臼外上角垂,线的焦点为,A,点,A,向上,1/4,骨盆高度处为,B,再,在闭孔连线上作点,C,使,AC=AB,以,A,为中心，以,AB,为半径作圆弧,BC,正,常髋臼应在此等腰三角,扇形内,股骨假体,柄,髓腔轴线夹角,通过正位,X,线片上测量,假体柄长轴与股骨长轴,间夹角来确定,夹角,3,为中心固定,超出,3,为内翻或外翻,固定,远端尖端在外侧,内翻,远端尖端在内侧,外翻,股骨假体,柄,髓腔比,分别在正位和侧位,X,线片上,在三个水平,小转子上缘、柄的中,部、柄尖端近侧,1 cm,检测假体宽度与髓腔,宽度之比,B/A,100,来确定

18、,正位片上,80,侧位,片,70,为匹配满意,股骨假体,前倾角,10,15,必须由侧位片评估,注意：部分假体自带前倾角,术中应予注意，以免术中,再前倾放置引起前倾过度,股骨假体,1,内翻,2,外翻,假体的理想位置,髋臼外展角在,40,55,之间,前倾角在,10,20,之间,尽可能将髋臼假体放置于髋臼的解剖的位置上,术中应冲减或适当增大股骨偏心距,尽量将股骨柄假体置于中立位,骨水泥,X,线评估,Grune,的股骨侧,7,分法、髋臼,3,分法,骨水泥,Harris,提出分级标准,骨,骨水泥界面存在连续的透亮线定位很可能松动,透亮线不完整占,50%-99,定为可能松动,100,透亮线，松动,Barrack,将骨水泥质量分为,4,型,A,骨,骨水泥界面“白视”（骨皮质和骨水泥之间没有界限,B,骨,骨水泥界面有轻度透亮线,C,骨水泥套缺损或不完整（孔隙、缺损、透亮线,50,D,不良的骨水泥固定未填充髓腔，尖端没有骨水泥或,100,透亮,影,患者，男,69,岁，因“摔伤致左髋部疼痛伴活动,受限,3,小时”为主诉于,2016,年,1