慢性病的防治

1、从20岁开始抽烟，62岁的JOHN如今手指发黄，偶尔还会微微颤抖。“以前零星有些咳嗽带痰，我想自己抽烟，又上了年纪，哪有不咳的。”可最近两年，他明显觉得呼吸不畅，有时连上楼梯也困难重重,徐州中心医院呼吸ICU 武焱旻,COPD的治疗,AECOPD(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 中华结核和呼吸杂志，7年月修改,COPD

2、急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,AECOPD的死亡率高,AECOPD的高死亡率使及时治疗更显重要,AECOPD患者的死亡率（,24,30,65岁患者,ICU中患者,Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379s,Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52,FEV1 (L,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者为期4年研究，急性

3、发作对肺功能的影响平均 FEV1 = 1.00 L 频发加重，每年下降 4.22% 非频发加重，每年下降3.59,AECOPD对肺功能的影响,AECOPD的影响,疾病负担沉重,活动受限,正常人的肺泡排空,COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限,COPD患者的肺泡排空,正常人的肺泡排空,正常人的呼吸,正常人的吸气和呼气循环,COPD患者的呼吸,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,正常人的呼吸,COPD目标治疗,短期目标 治愈/改善症状 尽快恢复 细菌负荷减少 (清除) 支气管炎症反应减轻,长期目标 延长急性发作间隔时间 减缓COPD进展 提高生

4、活质量 减慢肺功能下降的速度 降低社会的经济负担,急性发作期的门诊治疗,轻中度COPD患者急性发作期,可在院外治疗. 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度. 加用抗胆碱能药物,如:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗. 给予数天较大剂量的雾化治疗.如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug雾化吸入,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复. 基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天(GoLD2006) ICS/LABA吸入治疗,急性发作期的门诊治疗,具有COPD加重症状并有脓性痰者,可

5、酌情使用抗生素,急性发作期的门诊抗生素治疗,AECOPD的住院治疗,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的通气，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量 支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用长效制剂可预防和减轻症状,支气管舒张剂,2激动剂 抗胆碱药 茶碱类,疗效好，副作用少,吸入 口服,与口服相比，吸入剂 副作用少,如何选择,or,支气管舒张剂,短效 长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据,单独用药 联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作

6、用,如何选择,2受体激动剂,药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌,短效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用， 药效不会减低,35分钟,12小时以上,4.59g,每

7、日2次,干粉剂,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时,注意事项,作用机制： 正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,抗胆碱能药物,短效抗胆碱药,名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,异丙托溴铵,治疗基础用药,十余分钟，慢于2激动剂 3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷(20g/喷)，每天34次,口干、口苦、口

8、中金属味， 青光眼发作（少见,气雾剂,非选择性M-R拮抗剂,长效抗胆碱药,名 称 在COPD中的应用 作用机制 药效持续时间 如何使用,噻托溴铵,治疗基础用药,24小时以上,18g，每天1次,M3-R、M1-R拮抗剂,茶碱类药物,药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管,茶碱类药物的临床应用,口服：氨茶碱 茶碱缓释片 每日不超过1.0g,200600mg/d,610mg/kg/d,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作 茶碱的治疗剂量和中毒

9、剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml,注意事项,5g/ml，有治疗作用 15g/ml，副作用明显增加,老年人 持续发热 心功能不全 肝功能损害 大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,吸烟、饮酒 抗惊厥药、利福平等,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善 可同时使用二到三种药物改善气流受限,糖皮质激素治疗,糖皮质激素,气道炎症,COP

10、D,哮喘,糖皮质激素,一线用药 疗效肯定,不甚理想,抗炎 药物,气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素 建议口服强的松龙30-40mg/d 疗程7-10天 延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加,糖皮质激素治疗,抗生素治疗,COPD急性加重病因,细菌 病毒 不典型 病原体,理化 因素 季节 环境,原因 不明,流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌,鼻病毒 流感病毒 冠状病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒,肺炎支原体 肺炎衣原体,AECOPD患者需要抗生素使用 Anthonisen标准,AECOPD时病原菌分层,轻度（FEV1） 中度（FEV1） 重度（FEV1） 极重度

11、，频发 80% 50%80% 30% 50% 30,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌 卡它莫拉氏菌 肺炎衣原体 肺炎支原体,G-肠杆菌科肺炎克雷伯杆菌,MRSA,铜绿假单胞菌,AECOPD时的微生物学检测,重度急性加重的COPD患者可能为难治性病原菌感染（铜绿假单胞菌） 或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%） 推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素,不典型病原体在AECOPD中的作用尚存在争议； 4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。 病毒感染亦为COPD急

12、性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒最常见,非典型病原体,感染铜绿假单胞菌的危险因素,抗假单胞菌青霉素（特治星） 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟） 碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南） 单环类（氨曲南） 氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星） 喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星,具有抗假单胞菌活性的抗菌药物,抗菌药物给药方式,选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度。如果临床稳定可在用药3-5天后改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药）。 AECOPD抗菌治疗疗程为7-10天,AECOPD初始治疗失败原因,感染性因素 10%-20%的患者可能与以下微生

13、物学因素相关：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内 患者发生院内感染 在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见,AECOPD初始治疗失败原因,非感染性的原因包括误诊 肺栓塞 心力衰竭 心律失常 气胸 胸腔积液,治疗失败的处理,首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。 更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整,呼吸衰竭,动脉血气分析:在海平面呼吸空

14、气条件下, PaO250mmHg,提示呼吸衰竭. PaO270mmHg,PH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗,建立通畅的气道,吸痰 雾化 水化 扩张支气管 祛痰药物 激素吸入疗法 环甲膜穿刺稀释分泌物 经纤支镜吸痰 气管切开引流 经口鼻气管插管或气道切开建立人工气道,氧 疗,氧疗的方法： FIO2=21+4吸入氧流量（L/min） 型呼衰：较高氧浓度（35%） 型呼衰：低浓度（35%）持续 给氧（12 L/min，15h/d以上）。 主张持续低浓度给O2,合理使用呼吸兴奋剂,呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成 效果好中枢抑制,通气

15、不足 权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效呼吸肌病变，纤维化，肺水肿，肺炎,可拉明（尼可刹米）：先静推12支，后510支加入500ml液体中，按2530滴/min静滴。 洛贝林、多沙普仑（doxapram）、阿米三嗪（almitrine）等。 注意：必须保持气道通畅 提高吸氧浓度 频繁抽搐、高血压等慎用 4h12h无效停用，必要时改机械通气,合理使用呼吸兴奋剂,AECOPD收入呼吸重症监护病房的指征: 严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳； 精神紊乱，嗜睡，昏迷； 经治疗，低氧血症 （PaO270mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（pH7.30）严重或恶化,机械通气,机械通气无论是无创还

16、是有创都不仅是一种治疗,而是生命支撑的一种方式 让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转. 机械通气必需进行动脉血气监测,初始第一小时,此后6-8小时作一次,以后每24小时监测一次,无创双正压通气的适应症,中至重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒（pH7.35）和/或高碳酸血症（PaCO26.0kPa，45mm Hg） 呼吸频率25次/分,无创双正压通气的禁忌症（续,呼吸停止 气道粘液分泌物多而粘稠,引流不畅 嗜睡，神志障碍,精神异常，不合作的病人 胃肠术后,高误吸风险 循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞） 头面部外伤、烧伤,固有鼻咽部异常 极度肥胖,有创机

17、械通气的指针,严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动 呼吸频率35次/分 危机生命的低氧血症（PaO28.0kPa，60mm Hg,其他治疗措施,注意补充营养 注意液体和电解质的平衡 对卧床、RBC增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病,均应使用肝素治疗 注意积极的痰引流 识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病, 高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血, 胃肠功能不全等,急性加重期的治疗 要点,对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。 存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以

18、及发热)的加重期COPD患者使用抗生素治疗可能有好处 无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数,宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉 使用糖皮质激素，一般使用时间为十天以内， 延长给药时间不能增加疗效，反使副作用增加,急性加重期的治疗 要点,COPD稳定期的治疗,教育 药物治疗 非药物治疗,主要内容,支气管扩张剂 糖皮质激素 其它药物,康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术,药 物 治 疗,如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用,药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量

19、,然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势,不能否认药物COPD治疗中的作用,支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗 疗效尚无定论 副作用多,吸入糖皮质激素,稳定期COPD患者吸入激素的适应证 仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级） 并且有临床症状以及反复加重的患者,吸入糖皮质激素,评价,对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量，降低各种原因所致的死亡率。突然中断吸入激素治疗可能导致急性加重,长期规

20、律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降,联合吸入糖皮质激素2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好 目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型,局部副作用： 声音嘶哑 咽喉部不适,全身副作用 骨骼 骨密度减低，骨折 眼 白内障，青光眼 皮肤 变薄，瘀斑 肾上腺抑制,注意事项,别忘了用药后漱口,口咽部霉菌感染,根据疾病的严重程度选择治疗方案,COPD不同阶段的治疗方案GOLD指南(2006,其它药物治疗,疫苗 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药,疫苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季） 推荐使用含

21、有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效,抗氧化剂,COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化 研究显示，使用抗氧化剂，如盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者,非药物治疗,氧疗 通气支持 康复治疗 外科治疗,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2

22、,肌肉训练,全身性运动：步行、爬楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术 （LVRS,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状， 使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少 肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以 增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg; 继发肺动脉高压,总 结,支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作 长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV150%预计值并且有临床症状以及反复加重的患者,总 结,由于诸多副作用，应该避免长期全身应用糖皮质激素 COPD 患者使用流感疫苗可