儿童结核病知识

1、儿童结核病,Tuberculosis in Children,全球处于结核病紧急状态! 3月24日 为“世界防治结核病日,我国结核病发病情况,我国结核病的流行情况也十分严峻。 大约3.3亿人感染结核杆菌。 每年新增结核病例100多万、死亡约23万。 0-14岁儿童结核感染率9.6%。 结核病仍是我国的常见病（包括儿童），其发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位,WHO对全球结核病疫情调查结果,全球有19亿的人感染过结核杆菌 10%发展为结核病病人（2000万） 每年新增结核病例800万 每年因结核病而死亡的病例300万 列入病死率最高的前10位疾病 95%结核病在发展中国家，感染率最高

2、地区为非洲，其次为东南亚 发达国家结核病病例也同样出现回升,一、病原体,属分支杆菌，具抗酸性。 耐寒、耐干燥，对紫外线、高热、各种消毒剂敏感。 需氧菌，最好生长环境pH7.4, 氧分压13.318.7Kpa(100140mmHg)。 菌型：人型、牛型、鼠型、鸟型,病因与流行病学,二、传染源,痰中带菌的成人肺结核病人，尤其是家庭中排菌的肺结核病人是儿童结核病的传染源,三、传播途径,1 呼吸道 ：呼吸 肺 2 消化道：口 咽、食道、肠道 3 其它：胎盘、皮肤,尘埃、飞沫,食物、手,发病机制,致病因素,细菌的毒力、数量、菌群,变态反应 机体的反应性 免疫反应,1、变态反应,机体初次接触结核杆菌,淋巴

3、细胞被致敏、大量增生,48周,迟发型变态反应、病理改变产生,原发病灶渗出性炎症,病灶周围干酪、坏死,全身中毒症状,2、免疫反应,淋巴细胞初次接触结核菌,T,淋巴细胞致敏、产生受体,T,淋巴细胞再次接触致病原,致敏淋巴细胞产生多种淋巴因子,巨噬细胞移动抑制因子,巨噬细胞活化因子,趋化因子,使病变局限,吞噬、杀灭细菌,变态反应与免疫反应关系,发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。 双刃剑： 免疫反应变态反应，机体抵抗力最强； 免疫反应变态反应，炎症反应剧烈，造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利,发病机理,呼吸道,TB,进展,血行播散,小儿结核病特点,1.临床表现：年龄越小进展越快，

4、中毒症状重，易现合并症，及时诊治恢复快 2.易现结核高度过敏表现：结核菌素试验阳性，多发性浆膜炎、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、过敏性关节炎 3.早期血行播散，故粟粒性肺结核和结核性脑膜炎多见 4.全身淋巴结肿大（颈，纵隔) 5.预后好,型 原发型肺结核 型 血行播散性肺结核 急性粟粒性肺结核、亚急性或慢性 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核 结核性脑膜炎,结核病分型（1998年,中华结核病分会,原 发 性 结 核,继 发 性 结 核,诊断要点,结核病接触史 近期急性传染病史 卡介苗接种史 临床表现 结核菌素试验 线检查 实验室检查 活体组织检查,结核菌素试验(Mantoux t

5、est,致敏淋巴细胞和巨核细胞积聚在真皮的 血管周围, 在注射局部形成硬结 OT PPD Old Tuberculin Purified Protein Derivation 效价 蛋白含量未 稳定 作定量测定 有效期 42天 1年 红晕与硬结 红晕硬结 红晕=硬结,方法,结果观察: Read reaction 48-72 hours after injection Measure only induration Record reaction in millimeters 结核菌素试验假阴性为10-25,3. 临床意义,阳性反应 阴性反应 真阴性 假阴性 接种过卡介苗 未感染过结核 免疫抑制

6、 结核感染 感染早期(4-8周) 试剂和操作技术 活动性感染,实验室检查,1. 病原学: 寻找结核菌,涂片敏感性30-40% (死菌) 培养结核菌,6-8周 BACTEC系统 标准化培养系统 原理: 测定分枝杆菌的产物.用于快速鉴别TB菌群与非典型分枝杆菌,分析生长指数,2 免疫学及分子生物学诊断,ELISA：血清、浆膜液、脑脊液 DNA探针：标记的DNA片段 被标记 与TB某一片段有碱基互补关系 PCR： TB 的DNA片段+底物 无限扩增 琼脂糖扩散技术检测 快速、敏感、特异但技术要求高,聚合酶,3 血沉：活动期增快，恢复期下降 （四）X线检查：诊断鉴别诊断、分型、判断疗效 必要时CT检查

7、 （五）纤支镜：支气管内膜结核 （六）周围淋巴结穿刺涂片检查：淋巴结结核,治疗,一）一般治疗：休息、营养、环境 （二）抗结核治疗： 意义: 杀灭病灶中结核菌、防止血行播散 原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程,抗结核药物,杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP） 半效杀菌剂：链霉素（SM）： 碱、外、快 吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢 抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH) 复合剂：Rifamate(INH、RFP) Rifater(INH、 RFP、PZA) 新 药：排肺疾（Dipasic,药物应用,联合化疗：杀灭细菌、预防耐药性、防止复发 各种化疗方案比较,原发

8、型肺结核是结核菌初次侵入肺部后引起的原发感染。 原发肺结核包括 原发综合征 支气管淋巴结结核,病理（Pathology,靠近胸膜,原发综合征,典型,支气管淋巴结结核,不典型,原发型肺结核,原发综合征： 肺门淋巴结结核 淋巴管炎 原发病灶,原发灶,淋巴结结核,临床表现 (Clinical manifestations,轻重不一，大多数无症状 1.结核中毒症状：起病缓慢，低热、纳差、乏力、盗汗、消瘦婴儿：起病急，可以高热 2. 肺部表现： 症状轻、 体征不明显 (肺部体征与肺内病变不一致) 3.支气管淋巴结压迫症状： 压迫气管分叉 压迫支气管 压迫喉返神经 压迫静脉 4. 肺外表现：主要见于高过敏

9、状态的患儿 5. 其它,诊 断 (Diagnosis,一、流行病学史 ： 结核接触史、卡介苗接种史、近期传染病史。 二、临床表现： 结核中毒症状 呼吸道症状 结核过敏表现 三、PPD： 强阳性 阴性转阳性 3岁、未接种卡介苗而阳性者,提示体内有活动性结核病灶has active tuberculosis kitchen in body,胸部X线检查： 诊断的主要依据。 胸部正、侧位片 1. 原发综合征 ： 典型征象 ：哑铃状的双极影 2. 支气管淋巴结结核： 可分为三型 ：炎症型、结节型、微小结节型,X线：原发综合征表现为哑铃状阴影,五、CT检查 适用于X线检查正常或疑诊的病人 优点 六、纤维

10、支气管镜检查 主要适用于支气管内膜结核,左肺原发综合征,右肺原发综合征,支气管淋巴结结核（炎症型,支气管淋巴结结核 （结节型,原发型肺结核,好转,进展,恶化 (血行播散,吸收 硬结 钙化,原发灶扩大 空洞 原发灶扩大侵犯胸膜 结核性胸膜炎 支气管淋巴结肿大 肺不张 压迫支气管 阻塞性肺气肿 支气管内膜结核 支气管淋巴结周围炎 形成支气管淋巴结瘘 干酪性肺炎,原发型肺结核的转归,肺V ：体循环全身全身粟粒型结核 肺A ：粟粒型肺结核,实用儿科学 第7版,空洞,干酪性肺炎,结核球,结核球,治 疗（Treatment,1.抗结核治疗 (1)原则：早期、适量、联合 、规则、全程 (2)方案：: 活动性

11、原发型肺结核: INH + RFP + PZA + SM 强化治疗阶段 : 3月 3月 3月 3月 巩固治疗阶段: 9-15月 6月 3月 总疗程: 12-18月 9月 6月 3月,急性粟粒性肺结核(acute miliary tuberculosis of the lungs,即：急性血行播散性肺结核 是大量结核菌同时或在极短时间内相继入血所致，为全身粟粒性结核病的肺部表现,常是原发综合征发展的后果 婴幼儿易患。多在原发感染后36个月发生。麻疹、百日咳、营养不良、HIV感染为发病诱因 小儿常并发结核性脑膜炎,病理,结核菌初次感染 机体高度敏感状态(婴幼儿) 原发型肺结核 原发灶或淋巴结干酪样

12、坏死溃破 结核杆菌血症 大量、同时入血 急性全身粟粒性结核病(肺、脑、肝、肠等) 急性粟粒性肺结核 结核性脑膜炎,急性粟粒性肺结核,结核结节分布：上肺部者多于下肺部，针尖或粟粒一般，为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节 镜检结核结节：类上皮细胞、淋巴细胞、朗格罕细胞、中心干酪坏死性病灶,临床表现,起病多急骤 症状：婴幼儿多突然高热伴寒战，盗汗，食欲不振，面色苍白；咳嗽，气促和发绀等“脑膜炎型、肺型、伤寒型、败血症型” 半数病儿出现脑膜炎征象 体征：肝脾及淋巴结肿大；晚期肺部可听到细湿哕音 眼底检查：脉络膜结核结节,6个月以下婴儿,发病急， 症状重而不典型 累及器官多，尤：多伴发结脑 病程进展快，

13、病死率高,吸收 吸收好转 硬结（隐伏或痊愈） 钙化 原发病灶原发空洞干酪性肺炎 进展 支气管内膜结核 淋巴结淋巴结支气管瘘 肺段性病变 干酪性肺炎 动脉急性粟粒性肺结核 恶化血行播散 静脉体循环全身：肺、脑、肝、肾、 肠、腹膜,肺外器官结核病,感染途径： 血道、淋巴道播散 局部蔓延 消化道 部位： 脑、浆膜、骨关节、 肠道、泌尿生殖系统 皮肤、淋巴结,粟粒性结核,Primary pulmonary tuberculosis,肝,肝肿大是主要体征，半数以上有触痛、肝质硬，结节性肿块;约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的病例有腹水。 肝结核的临床表现缺乏特异性，诊断困难。对不明原

14、因发热的青壮年，伴有肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能损害、贫血者，应疑及该病,肾,脾,肾结核临床表现,血尿：肾实质破坏 脓尿：液化的干酪样坏死物排出形成 尿中可检出结核菌 尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状,脊柱结核,脊柱结核,常见部位：胸椎10到腰椎2。 病理变化：病变开始于椎体，常发生干酪样坏死。病变进展可破坏椎间盘和邻近椎体。 后果：脊柱后凸畸形（驼背），压迫脊髓引起截瘫 脊柱两侧形成“冷脓肿” 腹股沟、腰大肌鞘膜下形成“冷脓肿,骨与关节结核,冷脓肿,骨与关节结核病,感染方式：血源性 骨结核： 发病: 多见于青少年 部位：长骨干骺端、指骨和脊椎骨 病理变化: 干酪样坏死型:明显的干酪样坏死

15、和死骨形成，常累及周围软组织。坏死物液化后在骨旁形成“冷脓肿 ”(无红、热、痛)。 增生型:形成结核性肉芽组织，无明显的干酪样坏死和死骨形成,肠 结 核,肠 结 核,病理类型 溃疡型肠结核（多见） 病变：椭圆形溃疡，其长轴与肠管的长轴垂直，边缘参差不齐，呈鼠咬状。溃疡底为结核性肉芽组织，表面附有干酪样坏死物。 结局：溃疡愈合，肠腔狭窄，肠梗阻。 增殖型肠结核（少见） 病变：大量结核性肉芽组织及纤维组织增生，使肠壁高度肥厚、变硬、肠腔狭窄，粘摸不平，表浅溃疡或息肉。光镜为结核结节,诊断,病史：结核接触史、病情急重 体格检查：肝脾大 胸部X线：典型改变(起病后13周) 表现大小、密度、分布均匀的粟

16、粒状阴影，密布于两侧肺野 “三均匀” 实验室检查,治疗,早期抗结核治疗：两阶段疗法 强化治疗阶段：H+R+S、3-4个月 巩固治疗阶段：H、R，12-18个月 糖皮质激素：抗痨基础上应用 适应症：有严重中毒症状及呼吸困难者 用法：泼尼松1-2mg/(kgd)，疗程12个月,预后,病情多急重，但早期诊断和彻底治疗仍可治愈。诊治不及时，常导致死亡,结核性脑膜炎,Tuberculous Meningitis,结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病 是小儿结核病最严重的一个类型 常常是全身粟粒型结核的一部分 多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生 多见于3岁以

17、内婴幼儿，约占60,1 结脑是结核杆菌血行播散的结果 2 颅内隐匿病灶破溃 3 邻近器官结核病灶直接蔓延 直接蔓延 原发病灶 血 蛛网膜下腔 炎症形成 脑实质、脑膜隐匿病灶 破溃,外力、疾病 (麻疹、百日咳,发病机理（ pathogenesis,病 理（Pathology,1. 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。 2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集 颅神经损害: VII，III，VI等 3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现,In tuberculous meningitis there is a tendency for the exud

18、ate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem,4. 脑血管 早期： 急性动脉炎 中晚期： 动脉内膜炎,管腔闭塞,脑梗塞 脑软化灶,5. 脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,室管膜炎,脉络膜丛充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,5. 脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通

19、性脑积水,早期,室管膜炎,5. 脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,中晚期,室管膜炎,5. 脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑萎缩,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,中晚期,室管膜炎,脑积水,脑积水,6.脊髓 脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等,临床表现(Clinical manifestations,一、早期（前驱期）约12周 1. 结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦） 2. 性格改变（嗜睡、少言

20、、懒动；烦躁、激惹、脾气 暴躁。） 3. 其他 ： 头昏、头痛、呕吐等 此时脑脊液已有改变,二、中期（脑膜刺激期）约12周 1.结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3. 脑膜刺激征： 4. 颅神经损害：VII，III，VI等 5. 植物神经功能紊乱： 6. 其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力 增高等,临床表现(Clinical manifestations,左侧动眼神经麻痹,左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹,二、中期（脑膜刺激期）12周 1.结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3. 脑膜刺激征： 4. 颅神经损害：

21、VII，III，VI等 5. 植物神经功能紊乱： 6. 其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力 增高等,临床表现(Clinical manifestations,三、晚期（昏迷期）13周 1.一般情况极差，恶病质 2.频繁抽搐或持续抽搐 3.昏迷、去皮质状态 4.顽固性的低钠血症 原因： 稀释性的低钠血症 脑性失盐综合征 5.其他,临床表现(Clinical manifestations,结脑自然病程为34周,恶病质,婴幼儿结脑的特点,1、婴幼儿结脑起病急骤、病情发展快，可以没有前驱期，以惊厥为首发。 2、病情重 3、颅内压增高症状表现不典型：哭吵不安、皱眉、尖叫；、前囟张力高、

22、前囟隆起，脑积水时有颅骨缝增宽。 4、脑膜刺激征不明显,实验室检查（Lab studies,1. 脑脊液检查 （早期已有改变、是诊断的主要依据） 压力、外观 常规：白细胞数数十数百(50500106 /L)， 单核细胞为主. 生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。 病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养 2. 胸部影像学检查 常规进行胸片、必要时CT。 3. 头颅CT或磁共振扫描（MRI） 4. PPD,诊 断 (Diagnosis,一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核史、 近期传染病史等。 二、临床表现：起病缓慢、渐进发展 结核中毒症状、性格改变。 颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害等。 三、脑脊液 ： 四、胸部X线摄片：多有结核病灶； 五、脑CT或磁共振（MRI）： 六、 PPD阳性,鉴别诊断（Differ