哈尔滨市实施家庭医生责任制

1、哈尔滨市实施家庭医生责任制试点工作方案为进一步深化医药卫生体制改革，加快我市社区卫生服务事业的发展，建立以家庭医生责任制是以家庭医生为责任主体、社区卫生服务中心为技术依托、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容、建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式，为社区居民家庭及其每个成员提供连续、综合、协调、可及的健康照顾，解决人民群众基本医疗卫生服务问题，实现社区卫生服务向契约式、主动式服务模式转变以及公共卫生服务均等化的目标，实现“健康中国 2020”人人享有基本医疗卫生服务的战略构想，特制定本方案。一、工作原则（一）坚持以人的健康为中心，对社区居民及其家庭进行健康管理，循序渐进，确立合同，实现

2、居民与家庭医生的责任契约关系，逐步形成家庭健康管理的良性互动。（二）坚持以优质服务为核心，做好家庭医生的服务资质认定工作，提高服务水平，保护居民隐私，满足多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和居民的信任感。（三）突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。（四）自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书(附件 1)， 开展家庭医生式服务。(五)规范服务。根据关于进一步推进社区卫生改革与管 理工作的意见等社区卫

3、生服务的文件要求，结合自身服务能力， 明确服务内容，制定服务标准和规范。(六)强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对区县政府、机构、团队及个人的考核内容。二、工作目标通过试点，逐步建立我市社区卫生服务“分片包干、团队合作、责任到人”的家庭医生责任制，形成以“契约式”、“全科医师团队式服务”为特点的家庭医生服务模式，促进社区卫生机构主动服务、上门服务，与社区居民建立健康稳固的医疗卫生合作关系。(一)2011 年，在全市八区三市选择 20 家社区卫生服务中心， 启动家庭医生式服务工作，试点社区卫生服务中心家庭医生式 服务制度覆盖 30%的街道。签订家庭医生服

4、务合同的家庭比例达到 20%。(二)2012 年底，家庭医生式服务制度覆盖 50%的街道。签订家庭医生服务合同的家庭比例达到 40%。（三）到 2015 年，全市开展家庭医生责任制的社区卫生服务中心比例达到 80%，签订家庭医生服务合同的家庭比例达到 50%。三、试点单位各区、县（市）卫生局推荐本辖区内 2-3 家群众基础好、服务到位、人力充足的社区卫生服务中心作为试点单位，报我局批准。根据试点工作开展情况，年底将予项目试点中心以奖励。四、职责分工（一）市卫生局成立哈尔滨市实施家庭医生责任制试点工作领导小组，协调和组织实施试点工作，负责方案制订、确定试点单位、工作督导和评估考核等工作。（二）市

5、社区卫生服务技术指导专家委员会成立相应工作组， 制订项目工作流程，组织人员培训，指导试点单位开展项目工作，做好项目工作的分析、总结、反馈、上报等工作；对试点单位的家庭医生服务资质予以认定；制订和编写家庭医生责任制项目宣传文案；对实现家庭医生责任制予以技术支持。（三）各区、县（市）卫生局负责试点的宣传和发动工作，积极推荐试点单位，协调街道办事处等社区资源予以配合，组织重要媒体进行相关报道，并对试点单位给予适当的经费支持。（四）试点社区卫生服务中心要配备符合资质的家庭医生， 并对其开展家庭医生责任制工作提供必须的工作资源，负责制订家庭医生责任制的奖惩办法，负责处理家庭医生责任对象的服务投诉及相关问

6、题的咨询和解决。（五）试点社区卫生服务中心负责组建不少于 2-3 个家庭医生服务团队（家庭医生、护士、公卫医生各 1 人组成），实施社区分片包干，原则上每个家庭医生服务团队服务 600 户家庭，最多不超过 800 户。逐步与包干片区居民签订家庭健康服务合同（全市统一印制合同文本），确保提供合同范围内的各项服务工作的质量。五、具体措施（一）居民与家庭医生签约在社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务，医务人员帮助居民自主选择家庭医生、注册登记、选择个性化的服务项目并签订服务合同。利用网络或电话注册登记、预约服务的居民可以在预约的时间直接到社区卫生服务中心享受家庭医生的服务。（二）家庭医生契约服务项目

7、签约居民可在享受国家卫生部与省卫生厅规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的 5 类个性化的服务和优惠措施：(一)“健康状况早了解”个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行 1 次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。(二)“健康信息早知道”健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于 1 份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于 1 份。(三)“分类服务我主动”根据居民不同

8、健康状况和需求， 以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于 4 次。(四)“贴心服务我上门”对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。(五)提供双向转诊服务：责任家庭医生为契约家庭成员提供医学专科的各级专家的转介、转诊服务，让契约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。（六）就医预约登记服务（电话及网络）：契约家庭通过网络或电话进行健康咨询、预约、登记等服务。以上 6 类服务为基本服务项目，不收取费用。各区县、各机构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。（三）大力宣传家庭医生责任制模式1、广泛宣传

9、：在街道办、社区工作站（居委会）、小区管理处、社区卫生服务中心公布家庭医生信息以及网络、电话及柜台注册登记的方法；在媒体宣传家庭医生职业形象及签约居民的服务体验。2、树立形象：统一印制并发放可供居民选择的专业家庭医生的信息；统一印制家庭医生服务合同文本，规范家庭医生服务内容及形式，帮助家庭医生树立专业形象。3、方便居民：在综合医院放置家庭医生责任制宣传折页， 方便就医居民选择社区家庭医生的相应服务。六、人员资质认定及培训家庭医生责任制的顺利实施关键在于家庭医生的专业性及其沟通技巧，家庭医生的专业性通过资质认定和持续的医学继续教育予以保证，沟通技巧方面可以通过短期课程加以提高。（一）家庭医生资质

10、认定依托市社区健康服务技术指导专家委员会成立家庭医生专家委员会，构建家庭医生库，家庭医生库成员实行资质认定、评审等核准机制。入选家庭医生库成员的基本条件：1、临床或中医类别的执业医师，中级以上技术职称，从事社区卫生服务工作 3 年以上； 2、为人正直、品德高尚，富有爱心及奉献精神，具备良好的沟通技巧，与社区居民的关系和谐；3、接受过全科医学规范化培训并取得合格证者优先。（二）家庭医生短期培训内容1、家庭医生责任制的理论依据及国际进展；2、家庭医生与保健对象的沟通交流技巧；3、保健服务对象的心理识别及关系管理；4、社区辅助资源的使用及居民信息的管理。七、保障措施（一）领导重视，多方合作家庭医生责

11、任制的实施全过程需要市区卫生行政部门领导、社康举办单位及社区卫生服务中心负责人等各级领导的重视， 也需要街道办、社区工作站（居委会）、居民的配合以及相互合作，才能保证试点方案的顺利实施。（二）技术支持，规范管理家庭医生责任制以家庭医生专家委员会和家庭医生库为技术支持，以哈尔滨市基本公共卫生服务项目工作方案等技术规范为服务标准，保证为居民提供优质的健康服务。（三）增加投入 经费保障根据项目实际工作需要，建立稳定的经费保障机制，按项目进度将经费纳入年度预算，保证项目工作可持续发展。各医院在核定家庭医生的绩效工资时要将此项工作的工作量予以计算。政府对社区卫生服务的经费补贴，随着服务模式的转变和国家提

12、供基本公共卫生服务的要求，逐步向着以家庭医生服务合同数核定服务量及其经费的方式转变。（四）加强监督 强化管理各试点单位要认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生的监管和制订退出机制。逐步在社区卫生服务年度绩效评估中体现对家庭医生的服务质量和服务满意度进行考核评价。八、督导与评估根据项目工作任务目标，卫生行政部门定期组织专家对项目开展情况进行督导评估。九、时间进度（一）前期准备。2011 年 4 月-5 月，制定方案，选定试点单位，培训人员。（二）组织实施。2011 年 6 月-12 月，试点单位实施项目，专家督导。（三）阶段性评估。2012 年 1 月，组织专家进行考核与阶段性评估。（四）总

13、结推广。2010 年 3 月，对项目试点工作进行总结并召开现场会向全市推广试点经验；2012 年 2 月以后，全市推广。社区卫生服务家庭医生协议书2009 年 09 月 20 日甲方： 医师乙方：居民（住址为 ）丙方：区社区卫生服务中心为提高我市居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平， 充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙 方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：一、乙方全家共人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员（， ， ， ，）的家庭医生，成为甲方的服务对象。二、甲方职责：甲方须为服务对象提供以下服务：1、免费物理体检（

14、每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验）；2、免费发放健康教育资料；3、免费建立健康档案；4、24 小时免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；5、帮助联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊；6、上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门；7、联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。三、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费